述评;鼻内镜微创手术亟待规范

 

赵长青

 

注：原载《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》2007;21(5)：193-194

 

作为腔镜微创外科技术的重要组成部分，鼻内镜微创外科手术近年来得到广泛应用。但不可否认，随着该项技术的日益普及，作为该项技术执行者的临床医师的资质、手术设备和手术规范等最终决定手术效果的因素日益引起重视。因此，鼻内镜技术在继续向纵深发展的同时，必须兼顾临床医师的规范化培训^[1]。山西医科大学第二医院耳鼻喉科赵长青

如何认识鼻内镜微创手术 面对同样的病情作出不同的治疗策略，是临床医师司空见惯的事情，但其前提是不违背医疗原则。例如面对全组鼻窦炎伴鼻息肉的患者，如果只在门诊局部麻醉下用鼻内镜进行简单的鼻息肉摘除而不“纠”其根源，进入纵深的筛窦等彻底清除病灶，无论如何不能叫鼻内镜微创手术，因为这样的操作不符合内镜手术的治疗原则??清除病灶，恢复功能。

鼻内镜微创手术为什么要强调资质 不少人认为腔镜技术，例如，纤维鼻咽镜、喉镜等，在耳鼻咽喉科的应用已有多年的历史，鼻内镜技术只不过是把普通腔镜“改装”后将其基本的技术“移植”到鼻部进行的手术而已。事实上，鼻内镜技术固然吸收并采纳了其它学科先进的腔镜技术的优点，但其核心的内容是对鼻腔鼻窦解剖结构的重新认识和定位（例如鼻道窦口复合体的概念），以及在此基础上发展起来的专门技术（例如Messerklinger技术）。以慢性鼻窦炎的治疗为例，可以设想，基于用传统观念对鼻部解剖的认识而进行的鼻内镜手术，和基于现代鼻部微创理念和技术的掌握而进行的鼻内镜手术，其根本的区别是：前者只将内镜当作照明设备和放大镜，而后者则以术前CT等影像学检查资料为参照，“有的放矢”地将影响鼻窦引流的关键结构予以“整形”（例如切除钩突、开放额隐窝等），同时配合微创填塞材料。可见，理念决定术式，术式决定疗效。因此要完成这类手术还必须经过严格的培训。

分级手术的意义何在 以慢性鼻窦炎的治疗为例，如果系慢性上颌窦炎，仅需开放窦腔、获得有效的引流；但如果是复杂的鼻窦炎（例如涉及筛窦的骨质增生型鼻窦炎，即海口标准III型），由于需要术中准确判断和定位细微的解剖结构以便彻底清理病灶，同时又不能无故损伤比邻的关键性解剖结构（如比邻眼球的眶纸板、比邻前颅底的筛顶等），因此对鼻内镜技术的要求就比较高，希望手术医师对鼻内镜的掌握熟悉到像自己的末梢神经被延伸了一样能够随时“感知”术野的3D（三维空间），这显然就不是“一日之功”了。因此，既然手术有难易之分，执行手术的医师的技术水平又参差不齐，故提出手术分级的概念就是再自然也不过的事情了。

为什么要强调设备？严格地讲，科学与技术既有联系又有区别。在科学理论引导下“催生”的一项新的技术的诞生，通常必然伴随着完成此项技术所需的新设备的面世。使用鼻内镜技术完成鼻部微创手术有相应的手术设备，例如除了必备各种角度的鼻内镜以外，还必须具备切除钩突的粘膜刀，开放额隐窝的探针，剥离“蛋壳”样鼻丘气房的专用显微器械等。一个显而易见的例证是：如果拿着0°内镜却想完成额隐窝开放并进而进入额窦，不仅困难重重，还有可能损伤比邻结构。但仅此还不够，必须要有配套的其它设备，如电动切割系统，有时还需要影像导航技术。电动切割系统的作用是准确切除该去除的病变组织，但对正常组织基本“丝发无损”。打个比方，电动切割器的作用就像用剃须刀刮胡须一样，强调“刮”而不是一根一根地“拔”。如果拿着鼻内镜做手术，但却是传统的或不完全配套的设备，其结果可想而知：打着“微创”的大旗，做着不“到位”的手术，最终的手术效果完全有可能不及传统术式。研究表明，由于手术创伤过大导致的鼻粘膜的不完全恢复，将出现功能不全的上皮组织，表现为鼻分泌减少，纤毛摆动减弱，这将直接影响手术的效果^[2]。

术后换药 如果鼻内镜手术只注重前期的手术而忽视后期的换药，其手术的效果将大打折扣。以鼻窦炎为例，鼻内镜手术仅仅清理了影响鼻窦引流的解剖“障碍”，术后伴随着局部的恢复过程，一方面必然会出现疾病自然“转归”过程中特定的表现，如粘膜水肿甚至形成囊泡样结构，这时如不及时清理有可能“继发性”形成新的囊肿，导致术后短期内的疾病“复发”；另一方面，伴随着术后的恢复过程，必然会出现一些“代谢”产物，如局部痂皮的脱落；还可能有其它情况，如比邻组织结构的粘连，这时如不及时清理和解除粘连，轻则影响鼻窦引流功能，重则导致已经开放的鼻窦口“重新”闭合，所谓“功亏一篑”。所以，不论医师还是患者必须重视术后换药。对一些比较复杂或疑难的病例，提倡术者与助手一起换药，以确保对一些关键解剖部位的处理，同时也便于“传、帮、带”。                                                                                                                                                                                                              

综合治疗 鼻窦炎的发病因素复杂，有些仅是鼻窦的解剖性引流障碍，对这样的患者只需清除“拦路虎”即可；但如果还合并喷嚏、鼻痒等过敏性因素，则必须在围术期进行健康教育和抗过敏的治疗，以确保手术的效果；还有一些少见的原因，如先天性纤毛不动综合征，或是先天性免疫球蛋白缺陷（如呼吸道分泌型IgA缺陷），对这类患者，无论如何，手术仅属于对症治疗，而非对因治疗，此点医患双方必须有“思想准备”，即手术仅仅是治疗的一部分而非全部。综合治疗的另一层含义是，就鼻窦炎而言，由于每个个体发病的原因不同，治疗的模式就有所变化，临床医师必须坚持个性化治疗的原则。例如，是否进行鼻中隔矫正术，是否考虑中鼻甲和/或下鼻甲的整形，是否一概切除钩突，等等，不一而足。

 

参考文献

1．韩德民 主编 国家级继续医学教育项目教材??耳鼻咽喉头颈外科学（第一辑），中华医学会，2006，142-145

2．赵长青 李泽卿 主译，韩德民 主审 鼻窦疾病的诊断与治疗 中国医药科技出版社，2006，241