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　　(一)治疗

　　由于诊断水平的不断提高早期胃癌发现率的上升加之外科手术方法的不断改进以及化疗放疗生物制剂的配合应用近年来胃癌治疗的总体水平有了明显提高据近年资料日本和西方国家早期胃癌的5年生存率几乎均可达90％以上日本总体胃癌术后5年生存率也已达60％以上早期胃癌的术后复发率日本报告不到5％西方国家一般在5％～10％

　　1.外科治疗　外科手术仍然是目前治疗胃癌的主要方法也是治疗胃癌的主要手段长期以来由于发现胃癌较晚大多数属于晚期肿瘤手术疗效欠佳术后5年生存率一直维持在30％左右因此必须加强对早期胃癌症状的重视及高危人群的监测提高早期胃癌的检出率近年来由于麻醉和手术切除前后处理的进步使手术的安全性得以提高同时目前也缺乏能在手术前正确判断胃癌切除可能性的诊断方法因此只要病人全身情况许可又无明确的远处转移均应予以手术探查争取切除至于术式的选择需根据肿瘤的临床病理分期和术中探查发现包括胃癌的部位肿瘤大小浸润的深度及淋巴结肿大情况决定不同的手术方式随意地扩大或缩小手术切除范围造成脏器功能的过度破坏或术后肿瘤复发均是不适当的

　　外科手术可分为根治性切除术和姑息性手术两大类现代胃癌手术治疗的发展趋势是进展期胃癌的手术范围趋于扩大可施行扩大或超扩大手术而早期胃癌的手术范围则趋于缩小可作切除范围5％左右的各式手术具体手术方式的选择倾向于“量体裁衣”依据患者的一般状态及癌的病理生理情况选择适宜的术式

　　(1)根治性切除术：根治性切除术的基本要求是彻底切除胃癌原发灶转移淋巴结及受浸润的组织关于胃切断线的确定现已趋向一致即要求离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm远侧部癌切除十二指肠第一部约3～4cm近侧部癌应切除食管下段3～4cm为了彻底清除区域淋巴结常须在根部切断胃各供应动脉全部动脉皆被切断后势必作全胃切除而且也常须将胰体胰尾和脾一并切除所以目前一般采用两种术式即根治性次全胃切除及根治性全胃切除全胃切除虽可有利于淋巴结的彻底清除及防止胃残端因切除不彻底而复发但存在手术死亡率高术后并发症及远期营养障碍后遗症多等缺点且术后五年生存率并不能明显提高因此根治性次全胃切除和根治性全胃切除两种术式的选择仍有分歧目前一般主张应根据肿瘤的部位浸润的范围及医院的技术条件等具体情况而定原则上是既能彻底地切除肿瘤又要避免不必要扩大手术范围

　　至于根治性切除术的淋巴结清扫范围在实际工作中可以有很大差别凡淋巴结清扫范围超越淋巴结实际受累范围者为绝对性根治性切除术而只清除实际受累的淋巴结者为相对性根治切除术总结国内近年来有关资料在胃癌的手术治疗方面存在两个值得注意的问题：一是全胃切除的病例较少一般仅占全部切除病例的5％左右;另一是不少单位目前的根治术仅是R1术式而国内目前医院住院病例中ⅢⅣ期胃癌达56％～90％显然不少病例的手术切除范围是不够的由于手术的根治性不足有肿瘤病灶残存以致影响疗效据国内外经验实际工作中根治术式的选择和淋巴结清扫范围的确定可依据以下具体情况进行

　　①根治性切除术在有技术条件的单位应积极而慎重地扩大全胃切除的病例手术适应证应严格控制在：

　　A.浸润性胃癌

　　B.有浆膜浸润和淋巴结转移的胃体癌

　　C.恶性程度较高已有第二站淋巴结转移或已侵及胃体的胃远端或近侧部癌

　　凡已不能根治或全身条件不允许者不作全胃切除

　　②早期胃癌的治疗应依其病变大小和浸润深度选择不同的方法早期胃癌以往均主张作R2术式随着经验的积累发现单发病变的早期胃癌不但术后生存率高复发率低(2.8％)而且复发病例均是病变侵入黏膜下层伴有淋巴转移者复发的形式也多是经血行转移至肺及肝而病变仅限于黏膜层的早期胃癌即使已有第一站淋巴结转移不论是单发或多发病变其生存率均可达100％此外凡息肉状的黏膜内癌(Ⅰ和Ⅱa)均无淋巴结转移且术后全部存活因此认为早期胃癌的手术方式应予以修正一般而言黏膜内癌宜作R1手术黏膜下癌宜作R2手术小于2cm的息肉状黏膜内癌作肿瘤局部切除或R0术式已完全足够由于直径<2cm的无溃疡或仅有溃疡瘢痕的早期胃癌基本上无淋巴转移故可施行内镜下激光治疗对<1cm的病变更可用电刀作黏膜局部切除

　　③凡不属于上述两类情况的可根治性病例以作R2为主的术式为宜曾有报道比较Ⅲ期胃癌分别作R1及R2根治术式的疗效结果R2术式的5年生存率明显高于R1术式者

　　④胃癌直接侵犯到邻近组织与器官时如有可能应争取与胃根治性切除同时作整块切除仍有治愈的机会有报道附加脏器切除的疗效仅次于胃远侧部癌而较近侧切除及全胃切除佳因此只要没有远处转移仍不应放弃可争取的根治机会一般以合并脾胰体胰尾横结肠或肝左叶切除的为多合并胰头及十二指肠切除的手术死亡率相当高而5年生存率也最差(5％)故不应轻易为之

　　(2)姑息性手术：姑息性手术包括两类：一类是不切除原发病灶的各种短路手术另一类是切除原发病灶的姑息性切除术第一类虽手术较小但一般并不能改变胃癌的自然生存曲线仅能起到解除梗阻缓解部分症状的效果而第二类则有一定的5年生存率根据北京市肿瘤防治研究所的资料单纯剖腹探查病例的平均生存时间为(5.31±0.6)个月姑息性短路手术为(7.66±0.75)个月而姑息性切除术后3年和5年生存率则可达13.21％及7.09％所以只要全身情况许可而又无广泛远处转移凡局部解剖条件尚能做到胃大部切除的应力争将其原发病灶切除作姑息性胃大部切除术不但可以消除肿瘤出血穿孔等危及生命的并发症而且在配合药物治疗后有的仍可获较长的生存期

　　(3)内镜黏膜切除术：在内镜下作肿瘤切除能否成功的关键取决于：病变早期无淋巴转移且能在内镜下将病变完全切除目前尚缺乏术前正确判断淋巴结是否有转移的方法因此只能从对早期胃癌淋巴转移规律的认识结合内镜下所见的病变加以判断下列情况下的早期胃癌一般不会有淋巴转移：①直径<5mm的早期胃癌;②直径<2.5cm的隆起型早期胃癌;③直径<2cm的无溃疡凹陷型早期胃癌;④直径<1.5cm的混合型早期胃癌;⑤某些有手术禁忌证的早期胃癌或患者坚决拒绝手术者

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