类风湿结节...

休息和营养 在高度活动伴剧痛的严重病例偶尔需短期的完全卧床休息.对不太严重的病例要有规律地定期休息并应仔细给以解释.夹板固定能使患部关节得到休息.必须坚持关节所能承受的最大限度的运动和锻炼.普通食物的营养一般已能满足需要个别患者进食某些食物反而会加剧病情.鱼油或植物油能通过减少前列腺素的产生而促进症状的改善. 非类固醇抗炎药(NSAID)和水杨酸盐 NSAID能明显缓解症状适合轻度RA患者的治疗但对于病程较长的患者则似乎无能为力 水杨酸盐比较安全价廉具有止痛消炎作用为传统的治疗类风湿性关节炎的基础药物.阿司匹林(乙酰杨酸)开始剂量0.6~1.0g(300mg制剂2~3片)每日4次进餐和就寝时服用.然后增加剂量到出现最佳效果或轻微毒性(如耳鸣听力减弱)为止.最终剂量可达3~6.5g/d(300mg制剂10~22片)平均剂量为4.5g/d(15片).如有轻度胃肠症状可在两餐之间加服抗酸药硫糖铝或H2 受体阻滞剂而不需停用阿司匹林.肠溶制剂对于合并有胃炎或食管裂孔疝引起的食欲不振有好处但吸收不稳定且全身作用仍会影响胃粘膜.阿司匹林与米索前列醇(100~200μg每日2~4次)合用可减少高危病人发生胃溃疡胃出血的机会但可引起腹部痉挛和腹泻对恶心上腹痛均没有缓解作用.离子泵抑制剂对减少胃溃疡的发生也有效.阿司匹林缓释剂能长时间缓解一些患者的疼痛并对就寝时也有效.然而对于夜间因严重疼痛惊醒的患者则需要加服一次药物.非乙酰化水杨酸(如水杨酰和胆碱水杨酸盐)似乎比阿司匹林有更好的胃肠耐受性而且不会降低血小板粘附性但抗炎作用较弱.其他NSAID可用于对有效剂量阿司匹林不能耐受的患者或需要减少服药次数才更有利于患者的情况(表50-2).这些药物应用广泛一般每次只用一种药物.所有药物均可每隔2周增加剂量直到取得最好疗效或已达最大剂量.每一种药物至少应使用2~3周才能判定其有无效果. 虽然其他NSAID比阿司匹林较少刺激胃肠道但也能造成胃的症状和消化道出血有活动性溃疡病时应禁用.其他副作用包括头痛精神错乱和其他中枢神经系统症状加重高血压水肿和血小板凝集能力下降.当使用阿司匹林时肝脏酶有轻度升高.由于肾脏前列腺素的抑制肌酐水平可升高偶尔还能引起间质性肾炎.服用阿司匹林而发生荨麻疹鼻炎或哮喘的过敏者如服用其他NSAID药物也可能产生同样问题.有报道可引起粒细胞缺乏症. NSAID通过抑制环氧化物酶而抑制前列腺素.环氧化酶-1(COX-1)调控下产生的一些前列腺素对人体的许多部位都起着重要作用(如提供肾血流量和胃粘膜的保护作用).其他前列腺素则是由炎症诱导COX-2产生.特异性抑制或主要抑制COX-2的药物(如celecoxibrefecoxib)可避免由于抑制COX-1而产生的副作用. 慢作用药物 加用慢作用药物的最适宜时机正在研究中对加速进展的疾病应尽早使用.一般来说如用阿司S匹林或其他NSAID治疗疼痛与肿胀3~4个月仍无效应考虑加用一种慢作用药物如金制剂青霉胺羟基氯喹或柳氮磺吡啶.甲氨蝶呤作为一种二线改善疾病的药物早期应用正被逐渐推广. 如果阿司匹林或1~2种NSAID不能充分缓解或抑制炎症则除水杨酸或其他NSAID外一般给予金制剂.金制剂能使部分病人病情缓解减少新的骨侵蚀.硫代苹果酸金钠(gold sodium thiomalate)或硫葡萄糖金(gold thioglucoseaurothioglucose)均可使用.每周肌肉注射给药第一周10mg第二周25mg以后每周50mg直到总量达到1.0g或出现显著改善时为止.当达到最大效果后逐渐减少剂量至每2~4周50mg.复发常出现在缓解后停药的3~6个月.延长维持剂量服药有助于保持缓解达数年之久. 具有肝肾血液疾病的患者禁忌使用金制剂.在接受金制剂之前患者应作尿液分析血红蛋白白细胞总数与分类计数和血小板计数检查.开始用药后的第一个月内每次注射药物前都要重复这些检查.以后每1~2周重复检查1次.HLA抗原DR3的存在预示金制剂和青霉胺引起肾脏损害和其他副作用的危险增加.金制剂的毒性反应包括瘙痒皮炎口炎有或无肾病综合征的蛋白尿粒细胞减少血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血其他少见的副作用是腹泻肝炎和神经病.当上述任何现象出现时即应停止使用金制剂.嗜酸细胞计数＞5%和瘙痒可出现在皮疹之前这可能是个危险的征兆.皮炎一般出现瘙痒严重者从单纯斑片状湿疹到泛发性致命性表皮剥脱均可见到. 当上述任何并发症出现即应暂停使用金制剂轻度毒性反应(如轻微瘙痒或轻度皮疹)可以消退荨麻疹已经消退2周以后再谨慎地重新开始治疗.然而毒性症状若有发展则必须停药并给予肾上腺皮质激素治疗.对轻度金制剂皮炎患者可外用肾上腺皮质激素或口服强的松15~20mg/d分次给药；对具有血液并发症的病人需要给予大剂量激素.严重金制剂反应发生后应给予二巯基丙醇(金螯合剂)2.5mg/kg肌肉注射最初2天为4~6次/日然后改为2次/日持续5~7天. 注射硫代苹果酸金钠后几分钟内即可发生短暂的亚硝酸盐样反应如颜面潮红心动过速和晕厥等.如果金制剂未被贮存于暗处这种反应更容易出现.发生上述反应时可以使用硫葡萄糖金因为该化合物似乎不会引起这些反应. 一种口服金制剂金诺芬(auranofin)剂量为3mg每日2次或6mg每日1次至少服用6个月如可耐受必要时可增加到3mg每日3次再持续3个月.如果疗效不理想应停止使用.与注射用金制剂不同的是该药有腹泻及其他胃肠症状等显著副作用.与肌肉注射金制剂相比较少出现肾粘膜和皮肤副作用.但其似乎不如非口服金制剂有效.每月最少作一次尿分析血红蛋白白细胞总数分类和血小板计数. 羟基氯喹同样能控制轻度至中度活动期类风湿关节炎的症状.其毒性作用一般轻微包括皮炎肌病及通常为可逆性的角膜混浊.然而引起不可逆的视网膜变性也曾有报道.所以服用前及治疗期间每隔3~6个月需用红色测试物检查视野作眼科评价.最初口服剂量为200mg每日2次分别在早晚餐时服用.按此剂量持续治疗6~9个月.治疗后如果无效应停止使用；假如效果显著可将剂量减到200mg/d只要有效就可继续服用必须坚持经常检查眼睛.柳氮磺吡啶一直用于治疗溃疡性结肠炎但目前正日益广泛地用于治疗类风湿性关节炎(最初为合成品).通常应用其肠溶片开始500mg/d每周增加500mg直至2~3g/d.3个月内应该起效毒副作用包括胃部症状中性白细胞下降溶血肝炎及皮疹.在增加剂量时监测全血细胞计数(CBC)和血清生化显得格外重要. 口服青霉胺具有与金制剂相似的较好效果.对活动性类风湿性关节炎患者若金制剂无效或发生毒性反应可予以口服青霉胺.开始用小剂量往往能减少副反应.开始剂量为250mg/d持续30~90天然后增加到500mg/d再持续30~90天.假如病情无明显改善可将剂量提高到750mg/d持续60天.患者开始出现效果后不必再加大剂量应把用药量维持在最低有效水平.治疗前和治疗期间每2~4周检查一次血小板尿液分析及全血细胞计数.需要停药的副作用比使用金制剂时更常见.青霉胺能引起骨髓抑制蛋白尿和肾病.其他严重副作用有重症肌无力天疱疮Goodpasture综合征多肌炎或狼疮样综合征皮疹以及恶臭气味等此药必须由有经验的医生(或在其指导下)使用对它的作用要进行严密监测. 慢作用药物的联合应用往往比单一药物更有效.在最近的一项试验中羟基氯喹柳氮磺吡啶甲氨蝶呤的联合应用比单用甲氨蝶呤或另两类药物联用更为有效. 肾上腺皮质激素 为效果最迅速的短时抗炎药物.类风湿性关节炎一般可活动数年而肾上腺皮质激素的临床效果常随疾病时间的延长而降低并不能阻止关节结构破坏的发展.虽然最近有报道显示它能延缓其侵蚀作用但是当疾病处于活动期停药后会出现严重的反跳现象.由于其副作用大必须在仔细且通过长期评估确定其潜在危险性较低后方可使用.使用肾上腺皮质激素的禁忌证包括：消化性溃疡高血压未经治疗的感染糖尿病和青光眼.用肾上腺皮质激素治疗之前应排除结核. 肾上腺皮质激素能迅速控制临床表现可用来维持关节功能从而使患者继续从事日常的工作.但患者应注意长期用药后会发生的有关并发症.强的松剂量不应超过7.5mg/d除非病人有严重的类风湿性关节炎的全身表现如血管炎胸膜炎或心包炎的患者.一般不主张先给予大剂量然后迅速减少剂量的疗法隔日给药一次的交替疗法也是不可取的因为通常在停药的那一天类风湿性关节炎的症状活动过于强烈. 关节内注射皮质类固醇酯可暂时帮助控制1~2个极度疼痛关节的局部滑膜炎.己酸丙炎松(triamcinolone hexacetonide)可以较长时间地抑制炎症强的松龙叔丁乙酯(prednisolone tertiary-butylacetate)也是有效的.不选用氢化泼尼松21-磷酸盐制剂和地塞米松是因为它们很快会从关节中清除而且作用持续时间很短的缘故.短期内为了减轻疼痛而过多地进行此类注射可能会加速关节的破坏.由于皮质类固醇酯为晶体所以注射后约2%病人在几个小时内局部炎症会暂时加重. 细胞毒药物或免疫抑制剂 这些药物(如甲氨蝶呤硫唑嘌呤环孢霉素等)正日益被用于治疗严重的活动性类风湿性关节炎.它们可抑制炎症并能减少肾上腺皮质激素的用量.这些药物的主要副作用为肝脏损害肺炎和骨髓抑制并且很可能随着硫唑嘌呤用药时间的延长发生恶性肿瘤的危险性也增加.应让患者充分了解这些潜在的副作用并劝告他们要在专家指导下用药一种新的嘧啶(pyrimidine)拮抗剂来氟米特(leflunomide)据说可能毒性较小. 在严重活动性病例应早期合理应用甲氨蝶呤(3~4周即可起效)剂量2.5~20mg每周一次顿服通常从7.5mg/周开始根据需要逐渐加量.嗜酒及糖尿病者应避免应用.须监测肝脏功能如长期应用有时须作肝脏活检.临床上明显的肝脏纤维化不太常见.应定期作全血细胞检查.肺炎是罕见的致命的并发症.停药后可致关节炎加重复发.硫唑嘌呤应从每日1mg/kg(50~100mg/d)开始顿服或分2次服用6~8周以后可每隔4周每日增加0.5mg/kg直到每日2.5mg/kg的最大剂量.应以最小的有效剂量维持.环孢霉素对RA的治疗有一定疗效尤其是在与其他慢作用药物联合应用时.通常剂量不应超过每日5mg/kg以将它对血压和肾功能的毒副作用减至最低. 环磷酰胺虽然在美国还没有被批准用于治疗类风湿性关节炎但证明其对类风湿性关节炎有效由于毒性大较少采用.其他实验性生物疗法(如抗肿瘤坏死因子白介素-1受体拮抗剂)很有希望但目前还不能使用正在研究中. 锻炼理疗和手术 在炎症控制后能够预防屈曲挛缩和成功地使肌力恢复.夹板固定关节可减轻局部炎症也可减轻症状.急性炎症过程被控制之前为防止挛缩进行被动性锻炼要小心避免发生剧烈疼痛.当炎症消退时为使肌群康复应进行主动锻炼保持关节正常活动范围但不能使之疲劳.使用自动装置可使许多严重衰弱的类风湿性关节炎患者得以进行日常生活所必需的活动.已形成的屈曲挛缩需要加强锻炼连续性夹板固定或矫形外科措施.合适的矫形鞋或运动鞋通常是很有用的可被调整以适合个人的需要；放在疼痛趾关节下面的跖骨板可减轻负重引起的疼痛. 尽管滑膜切除术仅能暂时减轻炎症但若抗炎药物无效此法仍可用于主要关节以帮助维持关节功能.如果关节损毁并严重影响关节功能需要使用人工关节作关节置换成形术.全髋及膝关节置换术是人工关节成形术中最成功的两种.不能指望通过人工髋关节和膝关节完全恢复像强健的运动员那样的活动.半脱位的疼痛的跖趾关节切除术有助于行走.拇指融合术有助于手指捏拿稳定.C1~2半脱位引起的脊髓受压或极度疼痛应行颈椎融合术.整个疾病治疗过程都必须考虑外科方法.变形的手和臂在康复期间限制了拐杖的使用；而严重受累的膝和足则妨碍了髋关节手术效果的充分发挥.所以在畸形出现之前就应确定适合患者的治疗方案并考虑到关节功能.在疾病活动期可进行手术.自助装置可使许多关节严重破坏的RA病人与正常人一样生活.