直肠癌术后能否存活20年，取决于肿瘤分期、治疗效果、术后护理等多方面因素。早期发现、规范治疗、良好生活方式可显著提高生存率。

1、肿瘤分期：肿瘤分期是影响预后的关键因素。早期直肠癌如Ⅰ期术后5年生存率可达90％以上，部分患者可能存活20年甚至更久。中晚期患者如Ⅲ期、Ⅳ期生存率显著降低，但仍有个别患者通过积极治疗获得长期生存。

2、治疗效果：手术是直肠癌的主要治疗手段，术后辅助化疗、放疗等可降低复发风险。靶向治疗、免疫治疗等新疗法的应用，也为中晚期患者提供了更多治疗选择。规范治疗有助于延长生存期。

3、术后护理：术后定期复查有助于早期发现复发或转移。结肠镜检查、肿瘤标志物检测、影像学检查等都是常用的复查手段。发现问题及时处理，可提高生存率。

4、生活方式：健康的生活方式对术后康复至关重要。戒烟限酒、均衡饮食、适量运动、保持良好心态等，有助于增强免疫力，降低复发风险。

5、个体差异：患者的年龄、基础疾病、心理状态等个体差异也会影响预后。年轻、体质好、心态积极的患者，更容易获得长期生存。

直肠癌术后患者应保持乐观心态，积极配合治疗，定期复查，同时注意饮食均衡，多吃富含纤维的食物，如全谷物、蔬菜、水果等，避免高脂肪、高蛋白饮食。适量运动有助于促进肠道蠕动，改善消化功能。良好的生活习惯和积极的心态，有助于提高生活质量，延长生存期。