应激性胃溃疡治疗

应激性溃疡的发生原因主要有：　　1.严重创伤 使机体处于应激状态的创伤有：严重外伤,大面积烧伤,颅内疾病,脑外伤,腹部手术等.　　2.长时间低血压 如休克,慢性肾功能衰竭,多器官衰竭等.　　3.药物使用 如抗癌药物和类固醇激素治疗后,阿司匹林,消炎痛等的长时间使用.　　4.其他因素 如胃酸,缺血及胃黏膜屏障的破坏等.　1.发病机制 SU是一种急性胃溃疡,消化性溃疡的发病机制和SU有关,但又不完全相同,SU有其本身的发病特点.Szabo(1984)提出的溃疡病三角,比较清楚地说明胃消化性溃疡发生的几个因素之间的关系(图1).　　(1)中枢神经系统兴奋性增高：胃是应激状态下最为敏感的器官,情绪可抑制胃酸分泌和胃蠕动,紧张和焦虑可引起胃黏膜糜烂,早已由冷束缚动物实验证明.将大鼠绑扎在木板上或放置于与其体积相同的铁网笼子内,约束其活动,然后放入4℃的冰箱内,或将大鼠颈胸以下浸入冷水中,2h后胃黏膜即出现糜烂及出血,实验还发现冷束缚后,血清胃泌素水平升高,可能和迷走神经兴奋有关.中枢神经系统直接影响的胃酸分泌和胃动力,有三条途径下达冲动,即下丘脑前部-迷走神经系统,下丘脑后部-交感神经系统,下丘脑后部-垂体-肾上腺系统,在应激时,是否通过一条,或一条以上的途径,尚不很清楚.　　(2)胃黏膜屏障的损伤：对SU来说,是一个非常重要的发病原因,也可以说是发病的必要条件.胃黏膜是功能十分复杂的组织结构,在黏膜表面遍布为数众多的胃小凹,每个小凹内又有许多细颈瓶状胃腺的开口,胃腺的腺上皮由几种不同功能的细胞参杂组成.壁细胞分泌胃酸,主细胞分泌胃蛋白酶原,靠近瓶颈部的杯状细胞分泌黏液.在小凹与小凹之间为表层上皮细胞,这种细胞内富含碳酸酐酶,能产生HCO3-,虽然其分泌量只有H+的5%～10%.但其基础分泌率为300～400μmol/h,所以胃黏膜同时存在泌酸和抗酸的机制以起到自家保护的作用.胃黏膜分泌的胃酸-胃蛋白酶是高效能的消化液,在胃酸达到最高浓度时,黏膜内外的H+梯度可相差1000万倍,如根据物理学的半透膜原理,H+必然大量扩散至黏膜内,为了充分发挥HCO3-的作用,就必须借助黏液的功能.胃黏膜表面覆盖的黏液为浓度30～50mg/ml的糖蛋白胶体,厚度为0.5mm,其本身并不足以防止H+的渗透,但可以使表面上皮细胞分泌的HC03-得以在黏液中集聚,不致流失,缓慢地向胃腔扩散,成为防止H+逆行侵袭的有效缓冲层(图2).此外,当胃酸增高时,除了HCO3-持续分泌以外,还可出现碱潮(alkaline tide),以维持平衡.　　黏膜表面的黏液逐渐被胃酸和蛋白酶降解,而又不断有新的黏液分泌补充.另外胃表面上皮细胞内,胃小凹基底的新生上皮细胞移行至黏膜表面进行更新,得每3天置换1次.上皮细胞的种种功能活动是个耗能过程,保证其功能的必要条件是胃黏膜血流.胃壁血循环很丰富,浆膜的血管经肌层穿支至黏膜下层,在此层内有少量的动静脉交通支,动脉和静脉分出小动脉和小静脉,经过一个很薄的黏膜肌层(muscularis mucosa),在此层内小动脉分支为后小动脉,随之经前毛细血管及毛细血管前括约肌却进入黏膜层成为毛细血管,经同层次的静脉回流(图3).　　任何影响胃壁血流的因素都会对胃黏膜上皮细胞的功能产生影响,削弱胃黏膜屏障.大手术,严重创伤,全身性感染等应激状态,特别是休克引起的低血流灌注,均能减少胃壁的血流,发生SU.　　(3)胃酸和H+的作用：胃酸和H+一直被认为是溃疡病发病的重要因素.胃酸增多显然能加重胃黏膜防卫系统的负荷,但SU时胃酸一般不高,甚至减少,尽管如此,仍不能否定H+在SU发病中的作用.　　由于胃黏膜屏障受损,H+浓度虽不高,仍可逆行扩散,出现胃壁内酸化.正常胃壁内pH高于7.2,如降至6.5以下,则可产生急性胃黏膜损害.H+可促使组织胺释放,刺激胆碱能神经,造成胃酸和蛋白酶的分泌增多,还可增加毛细血管通透性,阻滞黏膜表面上皮细胞HCO3-的产生,同时因胃壁血流减少,又不能将扩散至胃壁内的H+及时清除,种种因素均可导致SU的发生.持续性酸中毒未能纠正,也可使胃壁pH下降,对SU的发生不无影响.　　(4)代谢产物的影响：胃黏膜各种细胞,特别是胃黏膜表面上皮细胞的频繁更新,使得膜磷脂的代谢产物—花生四烯酸增多,做为底物在环加氧酶的催化下合成前列腺素,其中产量较多的PGl2和PGE2有很强的生物活性,对胃黏膜有保护作用.PGl2可抑制胃酸的分泌,增加胃黏膜血流量,增加黏膜HCO3-和黏液的分泌,防止H+逆行扩散.PGE2扩张血管,对改善胃黏膜血循环的作用尤为明显.在胃黏膜中,PGl2的含量要较PGE2多10倍以上.由于前列腺素的保护作用,称之为PG-介导防卫系统.阿司匹林和酒精之所以能诱发急性胃黏膜病变,就是由于它们可严重阻止PG的合成.动物实验先给动物喂食PGE2,再给予阿司匹林,可以防止SU的发生.在应激状态下,特别是胃黏膜缺血和缺氧的情况下,PG产生减少,而且还会出现其他一些炎性介质的失控,比如在环加氧酶作用减,PG产生减少的同时,由于5-脂加氧酶作用的加强,花生四烯酸转而代谢为白三烯和血小板激活因子(PAF).白三烯是一种收缩血管物质,PAF有聚集血小板的作用,这些介质的产生更加重了胃黏膜缺血和缺血性损害.另外胃黏膜下的肥大细胞(MC)也可产生一些介质,MC是疏松结缔组织中很常见的细胞,多沿小血管分布,是一种对外界刺激十分敏感的组织反应细胞,在人体与外界抗原接触机会最多的部位,如皮肤,呼吸道,消化道等MC的数量特别.胃黏膜下有为数众多的MC,受到应激和缺血等刺激可产生“脱粒”,释放组织胺,粒细胞趋化因子,肝素,白三烯,PAF等,其中很多活性物质均可促使SU的发生,比如组织胺能扩张毛细血管前括约肌和小动脉,但收缩黏膜的毛细血管,致使胃黏膜下充血,而使黏膜缺血.组织胺还可刺激胃酸分泌,增加黏膜下血管通透性.肝素能抑制上皮细胞DNA多聚酶的活性,妨碍上皮细胞的更新.动物实验也证明电刺激迷走神经可出现肥大细胞的“脱粒”.黏膜缺血的后果是毛细血管内皮细胞产生毒性氧代谢产物,如NO(内皮细胞衍生松弛因子EDRF)是强烈的血管扩张物质,导致微循环完全停滞,使黏膜损害成为不可逆性.　　(5)幽门螺杆菌 (Hp)感染：自1983年从慢性活动性胃炎病人的胃黏膜上培养出Hp以后,它和溃疡病及胃炎的关系一直引起人们的兴趣.Hp可产生强活性的尿毒酶,使胃黏膜上皮表面的尿素快速分解,产生NH3.虽NH3为弱碱性,但Hp能产生使粘多糖聚合物分解的酶,破坏覆盖黏膜表面的黏液层.此外还能产生过氧化氢酶,磷脂酶,蛋白水解酶等均可损伤上皮细胞.据报道十二指肠溃疡病人Hp的检出率为85%,胃溃疡病人为53%,但Hp是造成溃疡病的病原菌还是溃疡发生后的并存菌还难以确定.现认为Hp可造成急性胃炎,但很少产生急性溃疡,也不会引起显性出血.　　(6)胆盐的作用：不少腹部大手术后常有网膜功能丧失,或者是器质性,如胃次全切除术后的重建成胆肠间的短路,或者是功能性,如胃肠道淤张,越是术后恢复不顺利的病人,这种消化液逆流的现象越容易发生,常常是器质性和功能性原因均存在.胆盐对胃黏膜的作用不容忽视,胆盐被认为是除阿司匹林和酒精以外造成胃黏膜损害排行第3位的物质.胆盐可降低胃黏膜损害排行第3位的物质.胆盐可降低胃黏膜的电位差,增加胃黏膜的通透性,使阳离子如H+,Na+等容易穿透黏膜而扩散.胆盐对黏膜上皮细胞膜的脂质有溶解作用,可损伤胃黏膜.动物实验证明牛磺胆酸可抑制离体胃黏膜的分泌,还可抑制黏膜上皮细胞的ATP酶.　　从病因角度来看,外科SU发生常常是综合因素的结果(图4).对某些危重患者来说,甚至可以认为SU实际上是多器官功能障碍综合征(MODS)在胃(上消化道)的表现.