增殖体肥大电子病历模板

主 诉：双耳听力下降X年加重X周。
现病史：X天前患者家属发现患者听力下降，注意力不集中，未在意，无特殊治疗。X周前患者自诉听力下降加重，尤以左耳为重，伴疼痛，予氧氟沙星滴耳液点耳，疼痛改善，仍感听力差，为求进一步诊治，遂于今日来我院，门诊行双耳电测听检查示：双耳传导性耳聋，纤支镜查示腺样体肥大，双侧咽鼓管口无法窥及。遂以增殖体肥大、慢性扁桃体炎收入我科。患者平时感鼻塞，偶有脓涕，夜眠张口呼吸，打鼾，无憋气、呼吸困难，无鼻出血，无头痛、恶心呕吐，无畏寒发热。夜眠有张口呼吸，渐加重，患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。山西省儿童医院耳鼻喉科王勤学
既往史：既往体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无外伤手术史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无阳性体征。
个人史：出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无不良习惯。
家族史：父母健在，否认有明确家庭性传染病及遗传病史。
体 格 检 查
体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹、溃疡，无皮下出血，毛民分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无水肿、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3CM，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，列偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏正常，颈静泳无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（一），甲状腺无肿大。胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，肋间隙无增宽、变窄，触诊左侧语颤对等，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，双侧乳房对称无结节，叩诊双侧为正常清音，双肺呼吸音清晰，未可闻及干湿鸣音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（?），双肾区无叩痛，移动性浊音（?），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯征阴性，霍夫曼征阴性，克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征阴性。
专 科 情 况
耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，未见疖及异常分泌物，鼓膜完整，标志清楚，未见充血，乳区无压痛。
鼻：鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲轻度肥大，表现不光滑，中鼻道未见脓性分泌物，上颌窦体表投影区无压痛。
咽：咽部慢性充血，双侧扁桃体I度、左侧扁桃体II度肿大，悬雍垂居中，咽喉壁有滤泡增生，咽反射灵敏，鼻咽镜检查鼻咽部有淡红色肿物及少量脓性分泌物。
喉：间接喉镜：会厌无充血、肿大、抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑。双侧声带活动度良好，声门闭合好。
实验室及特殊检查
门诊纤支镜检查：腺样体肥大，双侧咽鼓管口无法窥及。见脓性分泌物附着鼻后孔底部。
   病   程   记   录
XXXX－X－X  XX：XX    
患者×××，X性，XX岁，因“双耳听力下降X年加重X周”于XXXX－X－X  XX：XX收入我院耳鼻咽科。
病历特点：
1、患者为X年X性。2、慢性病程长。3、主要表现为双耳听力下降。1年前患者家属发现患者听力下降，注意力不集中，未在意，无特殊治疗。1周前患者自诉听力下降加重，尤以左耳为重，伴疼痛，予氧氟沙星滴耳液点耳，疼痛改善，仍感听力差，为求进一步诊治，遂于今日来我院，门诊行双耳电测听检查示：双耳传导性耳聋，纤支镜查示腺样体肥大，双侧咽鼓管口无法窥及。遂以增殖体肥大、慢性扁桃体炎收入我科。患者平时感鼻塞，偶有脓涕，夜眠张口呼吸，打鼾，无憋气、呼吸困难，无鼻出血，无头痛、恶心呕吐，无畏寒发热。夜眠有张口呼吸，渐加重，患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。4、查体：外鼻无畸形；鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜无充血，双侧中鼻甲不大，下鼻甲轻度肥大，鼻中隔居中，中、总鼻道未见分泌物；右侧扁桃体I度、左侧扁桃体II度肿大。增殖体明显增大，表面光滑，包膜完整。各副鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。
检验及其它检查结果：门诊纤支镜检查：腺样体肥大，双侧咽鼓管口无法窥及。见脓性分泌物附着鼻后孔底部。
诊断分析：1、慢性病程长（1年）。2、主要表现为双耳听力下降。伴鼻塞，夜眠张口呼吸，打鼾。偶有脓涕，无寒热、疼痛及鼻衄；3、查体：外鼻无畸形；鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜无充血，双侧中鼻甲不大，下鼻甲轻度肥大，鼻中隔居中，中、总鼻道未见分泌物；右侧扁桃体I度、左侧扁桃体II度肿大。增殖体明显增大，表面光滑，包膜完整。各副鼻窦体表投影区无压痛。4、门诊纤支镜检查：腺样体肥大，双侧咽鼓管口无法窥及。见脓性分泌物附着鼻后孔底部。
初步诊断：增殖体肥大
诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对检查；
          2、心电图、胸片；
          3、患者情况许可，近日即行手术。
                                                             XXX
XXXX－X－X  XX：XX     

 ***主任查房记录主任查房，听取病史汇报，查看病人，并检阅病历，分析病史特点如下：1、患者为X年X性。2、慢性病程长。3、主要表现为双耳听力下降。伴鼻塞，夜眠张口呼吸，打鼾。偶有脓涕，无寒热、疼痛及鼻衄；4、查体：外鼻无畸形；鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜无充血，双侧中鼻甲不大，下鼻甲轻度肥大，鼻中隔居中，中、总鼻道未见分泌物；右侧扁桃体I度、左侧扁桃体II度肿大。增殖体明显增大，表面光滑，包膜完整。各副鼻窦体表投影区无压痛。5、门诊纤支镜检查：腺样体肥大，双侧咽鼓管口无法窥及。见脓性分泌物附着鼻后孔底部。根据以上几个特点，诊断：增殖体肥大、慢性扁桃体炎诊断明确，指示各项术前检查已完成，无明显禁忌症，明日可行手术。
                                                              XXX
XXXX－X－X  XX：XX      术前小结
患者×××，X性，XX岁，**市**路*号，居民。
术前诊断：增殖体肥大、慢性扁桃体炎
诊断依据：1、患者为X年X性。2、慢性病程长。3、主要表现为双耳听力下降。伴鼻塞，夜眠张口呼吸，打鼾。偶有脓涕，无寒热、疼痛及鼻衄；4、查体：外鼻无畸形；鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜无充血，双侧中鼻甲不大，下鼻甲轻度肥大，鼻中隔居中，中、总鼻道未见分泌物；右侧扁桃体I度、左侧扁桃体II度肿大。增殖体明显增大，表面光滑，包膜完整。各副鼻窦体表投影区无压痛。5、门诊纤支镜检查：腺样体肥大，双侧咽鼓管口无法窥及。见脓性分泌物附着鼻后孔底部。
手术适应症及禁忌症：1、患者为X年X性。2、慢性病程长。3、主要表现为双耳听力下降。伴鼻塞，夜眠张口呼吸，打鼾。偶有脓涕，无寒热、疼痛及鼻衄；4、查体：外鼻无畸形；鼻前庭皮肤无红肿，鼻腔粘膜无充血，双侧中鼻甲不大，下鼻甲轻度肥大，鼻中隔居中，中、总鼻道未见分泌物；右侧扁桃体I度、左侧扁桃体II度肿大。增殖体明显增大，表面光滑，包膜完整。各副鼻窦体表投影区无压痛。5、门诊纤支镜检查：腺样体肥大，双侧咽鼓管口无法窥及。见脓性分泌物附着鼻后孔底部。各项术前检查未发现明显异常，有明确手术适应症，无禁忌症。
术前准备：术前查三大常规，肝功、肾功、乙肝三对，心电图，胸片，青霉素皮试（一），普鲁卡因皮（一），备皮，术晨禁食、禁饮。
手术计划：
拟行手术日期：
手术者：
拟行术式：双侧扁桃体＋增殖体摘除术
拟用麻醉：全麻
5、其它：术中注意事项：仔细小心，注意止血。术后注意事项及处理：抗感染及止血对症处理。

 

手   术   记   录
姓名：      科别：      年龄：        科别：        床号：          
手术日期：                       手术全程时间
手术前诊断：
手术后诊断：
手术名称：
施手术者：                        助手：
麻醉方式：
施行麻醉者：                      洗手护士：
手术经过：
手术程序：
经口咽插管全麻成功后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。上开口器，用扁桃体刀沿左侧舌腭弓，距离游离缘外1mm处，自扁桃体上极向下切至舌腭弓根部，用扁桃体剥离器自舌腭弓切口处，先将舌腭弓与扁桃体前面剥离，后将扁桃体上极向下压出，用扁桃体抓钳挟住扁桃体上部，同时，用剥离器向下压扁桃体使之与扁桃体窝分开，用扁桃体圈套器套住扁桃体后摘除扁桃体。考虑右侧扁桃体不大可不予手术。用扁桃体止血钳夹住棉球压迫止血。查无扁桃体残留，无组织损伤。用增殖体切除刀从悬壅垂后正中进入鼻咽部打开切除刀用力切下肥大的增殖体，慢慢退出，打开切除刀，见切下约2×2CM大小、表面不规则的增殖体，于鼻腔收缩后检查鼻咽部切除干净，充分止血，未见咽后壁有血流出。术中出血不多，麻醉满意，手术顺利，患者安返病房。
送检标本：扁桃体、增殖体组织
                                                         XXX

 

XXXX－X－X  XX：XX          术后小结
患者今日上午XX：XX在全麻下双侧扁桃体＋增殖体摘除术，手术切除左侧扁桃体后，用增殖体切除刀从悬壅垂后正中进入鼻咽部打开切除刀用力切下肥大的增殖体，慢慢退出，打开切除刀，见切下约2＊2CM大小、表面不规则的增殖体，于鼻腔收缩后检查鼻咽部切除干净，充分止血，未见咽后壁有血流出。术中出血不多，麻醉满意，手术顺利，患者安返病房。切除组织送病检，术后给予抗感染、止血、对症治疗，预防咽部水肿，注意观察有无出血情况及呼吸情况。
XXX
术 后 病 程 记 录
XXXX－X－X  XX：XX      ***主任查房记录
术后第一天，***主任查看术后病人，观患者病情稳定，精神好，饮食尚可，大小便正常。无发热、诉咽部稍感疼痛，查：咽后壁未见有渗血，咽部充血，余未见异常，指示继续抗感染、止血、对症治疗，今日予口腔护理、呋喃西林液漱口，促进炎症吸收。

                                                        XXX
XXXX－X－X   XX：XX           出院小结
患者×××，X性，X岁，乐山市嘉定路24号，居民。
入院日期：
出院日期： 第一次入院
共住院X天
入院诊断：
1、增殖体肥大  
2、慢性扁桃体炎
出院诊断：
1、增殖体肥大   
2、慢性扁桃体炎
病理诊断：
 病检号：XXXX

诊治经过：患者因双耳听力下降1年加重1周入院，入院后积极完成术前检查，未发现手术禁忌，于XXXX－X－X  全麻下行双侧扁桃体＋增殖体摘除术，术中顺利，术后给予抗感染、止血、对症治疗，现病情恢复好，已治愈，请示上级医师，定于明日出院。
出院时情况：生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，鼻腔通气好。
出院医嘱：
1、出院带药： 。
2、注意不要受凉感冒，避免刺激、辛辣食物。
3、门诊随访。