鼻腔及鼻窦恶性肿瘤（鼻前颅底肿瘤）

在鼻腔及鼻窦的恶性肿瘤中，癌多于肉瘤，临床上又以鳞状细胞癌居首位，约占70%---80%，好发于上颌窦。

腺癌及腺样囊性癌次之，好发于筛窦。

肉瘤占鼻及鼻窦恶性肿瘤的10%---20%，好发于鼻腔及上颌窦，其他窦少见。肉瘤又以恶性淋巴瘤为最多，超过60%。

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤除早期外，两者常合并出现，多数病人在就诊时肿瘤已从原发部位向邻近组织广泛扩散，很难辨别何者为原发，而且两者无论在病因、病理类型以及临床治疗方面均有相似之处，所以常将两者一并讨论。山西省儿童医院耳鼻喉科王勤学

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤有下述几个共同特点：

（1） 大多属于原发性，自身体他处转移而来者极少。

（2） 鼻窦解剖位置较为隐蔽，肿瘤发生于此。早期症状少，且常伴有慢性炎症，故难以引起重视，以致早期不易确诊。

（3） 鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑互相比邻，发生于上述各处的恶性肿瘤在晚期皆可向邻近组织侵犯，以致有时难以判断其原发部位。诊断、治疗常感棘手，预后也远较外鼻急性肉瘤为劣。

病因：未明，可能与下列因素有关

（1） 长期慢性炎症刺激

大部分鼻窦癌病人，有长期慢性鼻炎、鼻窦炎的病史，临床上各鼻窦炎发病率差异与鼻窦恶性肿瘤发病率的差异相符，即均以上颌窦为最常见，筛窦次之，碟窦最少，长期炎症刺激可使假复层柱状上皮发生化生，转化为鳞状上皮，从而成为鳞癌发生的基础。

（2） 经常接触致癌物质

长期吸入镍、砷、铬极其化合物易导致癌病。

（3） 良性肿瘤恶变

如鼻息肉、内翻性乳头状瘤反复复发，多次手术，则有恶变之可能，其他如鼻硬结病等，可发生恶变。

（4） 外伤

肉瘤患者常有外伤史。

症状：

1、          鼻塞：为鼻腔恶性肿瘤的早期症状，在鼻窦恶性肿瘤，则属晚期症状。鼻塞的轻重与肿瘤在鼻腔中的部位、鼻腔各壁被推移的程度及有无继发感染等有关。

2、          鼻出血或流血性分泌物：凡在成人一侧鼻腔分泌物中经常带血，或有少量鼻出血，尤当同时鼻内有特殊味觉时（有人称为“癌肿”气味），可闻及者，须能考虑有急性肿瘤的可能。

3、          疼痛与麻木：疼痛可为恶性肿瘤较早出现的症状之一，多属神经瘤，晚期因肿瘤侵犯眶内或颅底而常有难以忍受的头痛。

4、          流泪与复视：当肿瘤压迫鼻泪管使之阻塞而流泪，压迫眼球使之移位或出现眼肌瘫痪，眼球运动受限，则可发生复视。肿瘤未侵犯眶尖者，视力一般不受影响。

5、          张口困难：肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝和颞窝时，可使翼内、外肌、咬肌受累，下颌关节运动受限而致张口困难。

6、          恶病质：表现为衰竭、贫血、体重减轻时，在此时期内尚可发生颈淋巴结和远处转移、颅内并发症及动脉侵蚀性大出血，常为致死原因。

诊断：

1、          病史综合分析

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难，凡出现一侧进行性鼻塞，经常有鼻出血或涕中带血，尤其是40岁以上者，应高度怀疑、仔细检查。

2、          前、后鼻镜检查

鼻腔中新生物常呈菜花状，基底广泛，表面常伴有溃疡及坏死组织，易出血。

如未见肿瘤，则应注意中、下鼻甲有无向内侧推移现象，中鼻甲或嗅裂中有无血迹、息肉或新生物，对每一病例必须进行后鼻镜检查，尤其要注意咽鼓管咽口是否已被累及。

3、          鼻腔及鼻窦内窥镜检查

可观察肿瘤的原发部位、大小、外形、以及鼻窦开口的情况。

4、          鼻窦X线片

对诊断有重要意义，X线断层对早期及可疑病例的诊断更有帮助，片中不仅有时可见骨质破坏，而且可显示肿瘤所在的部位和范围，勾画出肿瘤的立体轮廓。

5、          CT与MIR检查

CT更加全面的、精确的显示肿瘤的范围，了解骨壁破坏的情况。

MIR在某些方面更比CT优越，能更好的显示软组织侵犯的情况，而且可了解肿瘤与血管的关系。

6、          活检及组织涂片等检查

7、          手术探查

对诊断特别困难而临床上又属可疑病例者可行鼻窦探察术，术中结合冰冻切片检查有利于确诊。

8、          颈淋巴活检

9、          对颈部出现淋巴结，临床上不能确定是否为肿瘤转移时，可行颈淋巴结穿刺细胞学检查，因切开活检有导致肿瘤扩散的可能，因而应尽量避免使用。

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的TNM分期：

根据国际抗癌协会（UICC）1992年第4版第2次修订案作TNM分期，此分期不仅在诊断中区别肿瘤的严重程度，且是综合治疗的依据。

T级

N级

M级

上颌窦恶性肿瘤的分期（ATCC修订）

解剖划分

Ohngren提出自内眦和下颌角之间作一想象的剖面，再由瞳孔处作一想象的垂直平面，将上颌窦分为4个象限。