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- 王勤学副主任医师
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医院:
山西省儿童医院
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儿科
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- 耳鼻咽喉科入院病历
- 作者:王勤学|发布时间:2008-09-19|浏览量:4088次
入院病历
姓名 |
赵志坚 |
工作单位职别 |
浙江奉化县第一小学教师 |
性别山西省儿童医院耳鼻喉科王勤学 |
男 |
住址 |
上海市新桥路19弄18号 |
年龄 |
39 |
入院日期 |
1992-2-11 |
婚否 |
已婚 |
病史采取日期 |
1992-2-11 |
籍贯 |
浙江奉化 |
病史记录日期 |
1992-2-11 |
民族 |
汉 |
病情陈述者 |
本人 |
主诉 两侧鼻流涕10年,右耳间断性流脓5年。
现病史 患者于1982年7月开始两鼻流涕,先为清水样涕,继为粘脓性涕,轻度鼻阻塞。一年后,两鼻阻塞逐渐加重,并有嗅觉减退。1980年初去奉化县人民医院就诊,发现两侧鼻息肉,而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻,左鼻涕多,有时为粘脓性涕,有时为黄脓涕,无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术,术后经多次上颌窦穿刺,右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术,术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞,脓涕量较多,嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重,须张口呼吸,记忆力减退。今年2月经门诊检查,发现左鼻腔又充满灰白色的新生物,为进一步治疗而入院。1987年右耳流脓,经滴药水暂愈,以后常有间断性流脓。
过去史 平素身体健康,幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。
系统回顾
五官器:无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊,无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史,无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。
呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。
循环系:无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。
消化系:1975年4月上腹部时常隐痛,饭后明显;1978年诊断为“胃溃疡”,经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适,但无呕吐、呕血及黑便史。
血液系:无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。
运动系:无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限,无脱位及骨折史。
外伤及手术史:无
中毒及药物过敏史:无
个人史 出生于浙江省奉化县。6岁上学,18岁高中毕业后开始工作,曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚,妻及一女均健康。
家庭史 父患“肝癌”于3年前病故,母70岁,有一妹,均健康。否认慢性传染病及遗传病史。
体格检查
一般情况 体温36.7℃,脉搏68/min,呼吸16/min,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发育正常,营养中等,神志清楚,表情自然,应答切题,体检合作。
皮肤 色泽正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。
淋巴结 全身浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅:无畸形,大小正常,毛发浓黑、分布均匀,无疮疖、疤痕。
眼部:眼裂两侧对称,无上睑下垂,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆,对光反应良好。视力无明显异常。
耳鼻咽喉:见专科情况。
口腔:口唇无发绀及疱疹,牙体、牙列无异常,牙龈无肿胀及出血,伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。
颈部 软,无异常搏动,颈静脉无怒张,气管居中,两侧颌下淋巴结大如蚕豆,无压痛,可移动与皮肤无粘连。
胸部
胸廓 无畸形,两侧对称。胸壁无静脉曲张。
肺脏 视诊:呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。
触诊:语颤两侧相等,无增强及减弱,胸壁无摩擦感及压痛。
叩诊:两肺叩诊反响呈正常清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度2个肋间。
听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音,语音传导两侧相等。
心脏 视诊:心尖搏动未见及。
触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及,未触及细震颤及摩擦感。
叩诊:心脏浊音界大小正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。
听诊:心率68/min,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
腹部 视诊:两侧对称,无静脉曲张及疤痕,胸式呼吸存在,未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。
触诊:腹壁柔软,无压痛,无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及,无包块。
叩诊:呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音上界在锁骨中线第五肋间,上下长10cm。
听诊:肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。
右(cm) |
肋间 |
左(cm) |
2 |
Ⅱ |
3.0 |
2 |
Ⅲ |
4.5 |
3 |
Ⅳ |
6.5 |
|
Ⅴ |
8.0 |
外阴及肛门 外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。
脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛,活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张,肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。
神经系 四肢运动及感觉正常,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征阴性。
耳鼻咽喉科情况
鼻部检查
外鼻 无畸形,皮肤无红肿,鼻梁无偏斜,无压痛,两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。
鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。
鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀,收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞,表面光滑,质软,活动,无出血,无触痛;鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味;下鼻甲及中鼻甲未能窥清;鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔,无明显偏曲。
后鼻孔 间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血,但光滑,无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称,无溃疡、出血,左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。
咽喉部检查
口咽部 悬雍垂无畸形,软腭运动正常,咽峡粘膜稍红。扁桃体Ⅱ°突出,表面无渗出物。咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。
鼻咽部 同后鼻孔检查。
喉部 间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀,两声带表面光滑,无充血,呼吸及发音时声带活动好。
耳部检查
耳郭 两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛,耳屏无压痛。
外耳道 两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。
15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊,呈乳白色,活动尚正常。
C1 |
右 左 |
WT |
← |
RT |
- + |
ST |
< = |
乳突部 两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。
听力检查 见上页表。
鼻窦X线摄片(31579)两侧慢性筛窦、上颌窦炎,左鼻腔有新生物阻塞。
乳突X线摄片 两侧板障型乳突,未见骨质破坏。
检验
血常规:血红蛋白140g/L,红细胞4.1×1012/L(410万),白细胞5.1×109/L(5100),中性61%,淋巴37%,嗜酸2%。
尿常规:淡黄,透明,蛋白阴性,镜检无异常。
粪常规:黄,软,无粘液及血液,镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许。
最后诊断(1992-2-17) |
初步诊断 |
1.筛窦上颌窦炎,慢性,双 |
1.慢性筛窦上颌窦炎,双 |
2.鼻息肉,左 |
2.鼻息肉,左 |
3.单纯型化脓性中耳炎,慢性,右 |
3.慢性单纯型化脓性中耳炎,右 |
4.肠钩虫病 |
4.消化性溃疡? |
5.肠蛔虫病 |
5.肠钩虫病 |
|
6.肠蛔虫病 |
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