喉笔记2

扁桃体周脓肿peritosillar abscess

概念：扁桃体周围间隙内的化脓性炎症，初为蜂窝织炎，继之形成脓肿。

好发年龄：青壮年

病因：

常继发于急性扁桃体炎，尤其是慢性扁桃体炎急性发作者。

致病菌：

金黄色葡萄球菌，乙型溶血性链球菌，甲型草绿色链球菌等。山西省儿童医院耳鼻喉科王勤学

病理：

扁桃体隐窝（上隐窝被阻塞）→引流不畅→感染向深层发展→穿透扁桃体被膜→进入扁桃体周围隙，常发生于一侧，可分两型：前上型、后上型。

临床表现：特点以一侧症状为主

1、          一侧疼痛加剧（扁桃体炎3?4日后出现）

2、          吞咽困难

3、          颈项僵直

4、          发音含糊

5、          重症张口困难→表示脓肿形成

6、          喝水向鼻腔反流

7、          同侧下颌角淋巴结肿大

检查：急性病容

1、          早期周围炎：一侧腭舌弓明显充血

2、          脓肿形成：局部明显隆起，张口困难

前上型：软腭及悬雍垂水肿，并向对侧偏斜

        腭舌弓上方隆起

        扁桃体被遮盖，被推向内下方

后上型：腭舌弓肿起

        扁桃体被推向前下方

诊断：穿刺抽脓确诊

鉴别诊断：

1、          咽旁脓肿：脓肿部位在一侧颈外下颌部，病侧扁桃体和咽侧壁被推向中线。

2、          智牙冠周炎：常发生于阻生的下颌智齿周围，牙冠上覆盖肿胀的组织。

并发症：

炎症→咽侧→咽旁隙→咽旁脓肿→向下蔓延→喉炎、喉水肿

治疗：分两个阶段

1、          脓肿形成前，按急性扁桃体炎处理：足量抗生素及糖皮质激素治疗。

2、          脓肿形成：穿刺抽脓、切开排脓、手术摘除患侧扁桃体。

鼻咽癌  carcinoma of nasopharynx

概况：

1、          我国高发肿瘤之一，尤以广东、广西、湖南、福建等省（自治区）发病率高；

2、          广东四会市为例，居世界首位；

3、          男性发病率约为女性2-3倍；

4、          40-50岁为高发年龄组；

病因：目前认为有三

1、          遗传因素：种族易感性、家族聚集性、人类白细胞抗原（HLA）的某些遗传因素。

2、          EB病毒：

3、          环境因素：镍可促进亚硝胺诱发鼻咽癌。

病理：

98%低分化鳞癌，高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞等少见。

临床表现：

1、          鼻部症状：回缩涕中带血丝；鼻塞?单侧→双侧。

2、          耳部症状：耳鸣、耳闷、听力下降。

3、          颈部淋巴结肿大：首发症状60%，始为单侧→双侧。

4、          脑神经症状：累及Ⅴ、Ⅵ脑神经→头痛、外展受限；累及Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ→复视、视物模糊、眼球固定或失明；瘤体直接侵犯或转移淋巴结压迫可出现Ⅸ、Ⅹ、Ⅷ脑神经受损，出现软腭麻痹、反呛、声嘶、伸舌偏斜。

5、          远处转移：晚期可出现肺、肝、骨等处转移。

检查：

1、          后鼻孔检查：

鼻咽顶前壁及咽隐窝是鼻咽癌好发部位，肉眼可见：粘膜粗糙不平、小结节、肉芽样肿物、典型的为菜花状。

注意：粘膜下型-?易漏诊，疑为肿瘤需CT扫描。肉眼见：一侧咽隐窝较饱满。

2、          颈部触诊：

颈上深部质硬、固定、无痛性肿块（肿大的淋巴结）。

3、          电子纤维鼻咽镜、鼻内镜检查：

4、          EB病毒血清学检查：

EB 病毒壳抗原?免疫球蛋白A（EB，VCA-IgA）

EB病毒核抗原-免疫球蛋白A（EB，NA- IgA）

EB病毒特异性DNA酶（EBV-Specific DNase）抗体

5、          影像学检查：

CT和MRI  ：肿瘤侵犯范围、颅底骨质破坏程度。

诊断：

1、病史：耳、鼻症状

2、检查：鼻咽镜、EB病毒血清学、影像学

3、确诊：活检

鉴别诊断：

1、          颈淋巴结核

2、          何杰金氏病（霍奇金病）

治疗：

低分化鳞癌---放射治疗为主 钴⁶⁰，中医免疫放疗后三个月仍有局部残灶或复发，可采用光辐射或手术。

预后：

放疗后5年生存率为45%左右，局部复发与转移是主要死亡原因。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征

Obstructive sleep apnea syndrome  OSAS

概念：OSAS是指成人7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次发作时，口鼻气流停止流通10秒以上，或呼吸暂停指数（apnea  index , AI 即每小时呼吸暂停平均次数）大于5。

临床还有中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）、混合性睡眠呼吸暂停（MSA）。

病因：

1、          上呼吸道狭窄或堵塞：鼻和鼻咽、口咽和软腭、舌根部

2、          肥胖

3、          内分泌紊乱

4、          老年期组织松弛

病理生理：

1、          呼吸性酸中毒

2、          心力衰竭

3、          低氧血症、高碳酸血症

心律失常是睡眠中猝死的主要原因

症状：

1、          晨起头痛等

2、          夜间症状为重，不能安静入睡，多梦、躁动、张口呼吸

3、          白昼睡眠均有高调鼾声

4、          并发心血管疾病：高血压、心律失常、心肺功能衰竭等

检查：

1、          多导睡眠描记仪：对OSAS病人进行整夜连续的睡眠观察和检测。

监测内容：心电监护-心功能

          肺功能

          眼电图 、 脑电图、肌电图（膈肌、

颏舌肌、咽肌、二腹肌）

          血氧饱和度等

2、          常规耳鼻咽喉检查、纤维鼻咽镜检查、影像学检查。

治疗：

1、手术（原则上应予以手术除去病因）：悬雍垂腭咽成

形术或腭咽成形术

2、重症OSAS病人，尤其是某些心肺功能差，血氧饱和度低的病人，行气管切开术。

喉的应用解剖及生理

喉的应用解剖学

喉是呼吸的重要通道，下呼吸道的门户，上通喉咽，下连气管。

喉的解剖位置与毗邻关系：

位于颈前正中，舌骨之下。

上通喉咽，喉上端为会厌上缘，相当于第3颈椎上缘。

下接气管，喉下端为环状软骨下缘，相当于第6颈椎下缘。

喉的结构组成：

喉由软骨、肌肉、韧带、纤维结缔组织和粘膜等构

成一个锥形管腔状器官。从外到内，由皮肤、筋膜、肌肉覆盖。

喉软骨  larynx cartilage

喉的支架由3块单一软骨，3块成对软骨及两个关节构成。

一、         3块单一软骨：

1 、会厌软骨 epiglottic cartilage  位于喉的上部。分：舌面（疏松组织，炎症易肿），两侧为舌会厌谷。

喉面

    形状扁平如叶，上端游离呈弧形，下端为茎

    附着处：附着于甲状软骨切迹的后下方。

（1） 儿童时会厌如卷叶状，质较软。

（2） 成年后近于平坦，质较硬。

2 、甲状软骨 thyroid cartilage  喉部最大的软骨

形状：左右对称呈四边形

喉结：成年男性的特征之一。

甲状软骨切迹，其临床意义：辨别颈中线的标志。

环甲关节：下角的内侧面与环状软骨外侧面的小凹形成。

3 、环状软骨  carcoid cartilage

形状如环，为喉气管中唯一完整的环形软骨。

位置：位于甲状软骨之下，第一气管环之上。

分前、后两部：前部 ： 较窄，称环状软骨弓。

             后部 ： 较宽，称环状软骨板。

临床意义：保持喉的通畅。外伤（包括手术外伤

或气管切开过高）常可损伤环状软骨而致喉狭窄。

4、 杓状软骨  arytenoids cartilage有重要临床意义。

形状：三角锥形。

位置：位于环状软骨板的上缘。

结构：

A、其底部和环状软骨连接成环杓关节           cricoarytemoid  joint

    临床意义：沿环状软骨板上缘滑动和旋转时，可使声带张开或闭合。

B 、底部前端有声带突vocal process 为声带附着处。

C 、底部外侧肌突muscular process 环杓后肌附着于其后部，环杓侧肌附着于前外侧面。

5 、楔状与小角软骨较小  无临床意义。

6、 由甲状软骨和环状软骨构成环甲关节。由环状软骨和杓状软骨构成环杓关节。

喉韧带与膜

喉软骨之所以能构成喉的支架结构是因为喉体各软骨之间有纤维状韧带组织连接之故，称喉韧带和膜。

1 、甲状舌骨膜   thyrohyoid  membrane

为弹性纤维组织构成，位于舌骨与甲状软骨之间。

（1） 甲状舌骨中韧带。

（2） 甲状舌骨侧韧带。

（3） 喉上神经内支及喉上动、静脉自甲状舌骨膜的两侧穿过。

2、 喉弹性膜

为一宽阔的弹性纤维组织，被喉室分为上下两部。上部称方形膜，下部称弹性圆锥。

上部上缘构成杓状会厌韧带，下缘形成室韧带。

方形膜的外侧面粘膜覆盖，形成梨状窝内壁的上部。

弹性圆锥又称三角膜，前端附着于甲状软骨板背面，后端附着于杓状软骨声带突下缘。

前后两端附着处游离缘边缘增厚形成声韧带，向下附着于环状软骨上缘形成环甲膜、环甲中韧带。

舌骨会厌韧带

舌会厌韧带

甲状会厌韧带

环杓后韧带

环甲关节韧带

环气管韧带

喉  肌

分为：喉外肌、喉内肌

喉外肌位于喉的外部，是喉与周围结构相连的肌肉，与喉的上、下运动及固定有关。

喉内肌位于喉的内部（环甲肌除外），主要与声带运动有关。

喉外肌按功能不同分为：

1 、升喉肌群：甲状舌骨肌、下颌舌骨肌、二腹肌茎突舌骨肌。

2 、降喉肌群：胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、中咽缩肌、下咽缩肌在吞咽时也有提喉作用。

喉内肌按其功能分为5组：

A、声带外展肌：环杓侧肌  功能：声带外展、声门变大。

B、声带内收肌：环杓侧肌、杓肌  功能：声带内收、声门闭合。

C、声带紧张肌：环甲肌  功能：声带紧张度增加。

D、声带松弛肌；甲杓肌  功能：声带内收、关闭声门。

E、使会厌活动肌：杓会厌肌、甲状会厌肌，前者使喉入口关闭，后者使喉入口开放。

喉  腔

喉腔内部以声带为界分为：声门上区、声门区、声门下区。

1、声门上区：是声带以上的部分。

上界：喉入口。

声门上区内有①喉前庭

②室带

③喉室，喉室内有喉室小囊。

2 、声门区：两侧声带、前联合、后联合、声门裂。

3 、声门下区：是声带以下的喉腔部分和气管相连。

尚有声门旁隙：前外界是甲状软骨

               内下界是弹性圆锥

              后界为梨状窝粘膜

喉的血管

动脉：

1 、甲状腺上动脉的喉上动脉、环甲动脉，前者供应喉上部的血运；后者供应环甲膜周围的血运。

2 、甲状腺下动脉的分支喉下动脉，供应喉下部的血运。

静脉：

喉的静脉和同名动脉伴行，分别汇入甲状腺上、中

下静脉，最终汇入颈内静脉。

喉的淋巴

喉淋巴以声门区为界，分为声门上区组、声门下区组。

声门上区：淋巴管丰富，汇入颈内静脉周围的颈深上淋巴结，颈深下淋巴结或副神经链。

声门区：淋巴管甚少。

声门下区：喉前淋巴结，气管前和气管旁淋巴结。

喉两侧淋巴的引流按区分开，仅少数交流。

喉的神经

支配喉的神经：喉上神经?

                  迷走神经的分支

喉返神经?

1、 喉上神经在舌骨大角平面分为内、外两支。

外支：运动神经支配环甲肌。

内支：感觉神经分布声门以上区域的粘膜。

2、 喉返神经：喉的主要运动神经

迷走神经进入胸腔后分出，右侧路径短，左侧路径长，麻痹多见。

支配除环甲肌以外各肌的运动。

右侧?

      两侧途径不一

左侧?

右侧：锁骨下动脉前离开迷走神经，绕该动脉的下后方再折上向行，沿气管与食管沟，环甲关节后方入喉内。

左侧：绕过主动脉弓，继而上行，在环甲关节后方入喉内。

喉粘膜

向上与咽粘膜连接，向下与气管粘膜相接。

结构特点：会厌喉面、声带表面等处的粘膜附着甚紧。

      会厌舌面、声门下区、杓会厌壁处的粘膜则

有疏松的粘膜下层。

临床：易发生肿胀或水肿。

小儿喉部的解剖特点：

与成人不同处，主要特点：

1 、小儿喉部粘膜下组织较疏松。                         

临床：炎症时易发生肿胀。

2 、小儿喉腔尤其是声门区较小。

临床：急性喉炎易发生喉阻塞，引起呼吸困难。

3 、小儿喉的位置较成人高。3个月婴儿，其环状软骨只相当于第4颈椎下缘水平；6岁时降至第5颈椎。

4 、小儿喉软骨尚未钙化。

临床：急性喉炎，易发生喉梗阻