皮下气肿

皮下气肿的原因主要为：①暴露气管时，周围软组织剥离过多，②气管切口过长，或气管前筋膜切口小于气管切口，空气易由切口两端漏出；③切开气管或插入套管后，发生剧咳，促使气肿形成；④缝合皮肤切口过于紧密。多发生于颈部，有时扩展至头和胸腹部。皮下气肿大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。山西省儿童医院耳鼻喉科王勤学

单纯皮下气肿并不需要特殊处理，关键要处理两点：
1 皮下气肿的原因：由于多见于张力性气胸，故要提高警惕！此病人条件许可的话，照片！了解胸内情况；此外，注意是否切口处漏气！（有人切口太大）；引流管侧口太多，部分在皮下或肌层。
2 皮下气肿压迫造成的气促、呼吸困难等并发症：此时，除了寻找并处理皮下气肿原因外，建议持续低负压吸引！简单有效！如病人呼吸道分泌物不多，可以适当镇咳，避免剧烈咳嗽造成瞬间胸内高压。
如果患者仍然无缓解，可以考虑采用局部针刺排气，以及胸骨上窝小切口行纵隔排气。

如果患者体胖，容易压迫引流管导致引流不畅。对于张力较高的气胸患者，引流时切口较大，表皮缝合较紧，容易产生气体漏入皮下产生皮下气肿。
1.首先检查闭式引流管是否在胸腔内，有无滑脱.
2.试用持续负压排气法，使胸膜腔内保持负压水平（以8－14cmH2O）为宜。
3.高流量给氧，有利于气肿的吸收。皮下气肿一般不主张过于用力去挤压，这样容易使气肿面积扩大，还有一定的危险性。
4.有条件者，可考虑作床边胸片检查，一是了解气胸吸收情况，二是了解纵隔有无气肿及气肿程度。
5.对于反复出现的气胸，可考虑作胸膜粘连术。如条件许可，有这方面的指征，胸腔镜下治疗气胸，直视下检可确定病变部位、范围和性质，对寻找气胸病因、指导选择合理治疗方法，最为理想。

上个胸带，引流管周围的皮肤压的仅仅的就好了。
已经形成的的气肿如果想处理的话可以扎上10几个针头

避免气管切开后脱管，中山一院苏振忠教授有个小技巧：气管环纵行切开或倒T形切开后，将气管纵行切口缘与原切口皮肤纵行切缘进行内翻缝合一针。这样会将气管往上提拉，脱管极少；而且对二次气管切开相当有利，类似与环甲膜切开：）

成年男性，10号套管，女性，9号套管。这是常规。

　　手术方法
　　气管切开术分常规气管切开术和环甲膜切开术两种。
　 （一）常规气管切开术：
　 术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。
　 1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。
　 2．麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。
　 3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
　 4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。
　 5．切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。
　 6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。
　 7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。

经皮扩张气管切开术(PDT)优点：
可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作；
手术创伤小、操作迅速、时间短；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。
安全简便、成功率高、并发症少、感染少 ；
操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法；
避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。
可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。
ICU的医护人员可控制整个过程!
PDT适应证：
各种病因所致需要气管插管时间延长，尤其经喉气管插管平均5～7天;
需要保持畅通的气道，如需抽吸气道分泌物、机械通气等，需要进行肺部灌洗。
宜选择颈部皮下脂肪少、体表解剖标志明显的病人。
PDT禁忌证：原则上无绝对禁忌证。
不利因素：如凝血疾病、颈部粗短肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等，酌情采取相关措施。某些病人可经纤维支气管镜引导解决气管造口问题。
但Toursarkissian等在颈部条件不理想的病人中仍以此法成功地气管造口。
气管切开导管型号的选择:成年女性气管平均直径18mm，男性气管最大直径可达28mm；尽量选择直径比较大的气切导管，以利于通气；
建议女性使用7.5~8.0的气切导管，男性使用8.0~8.5的气切导管；
临床上应根据病人的具体情况，适当选择合适的气切导管。
气切导管使用注意事项:气切术后48h内切忌更换导管；气囊压力应在15~25cmH2O之间；在气切插管头一周内，建议将气切导管缝合在皮肤上，并用固定带固定，以后可以仅用固定带固定；每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳；
定期吸痰，最好配合内套管使用；气切导管最长建议使用时间为一个月。
PDT并发症
Friedman等1993年总结了ICU中3年内100例病人行PDT的并发症情况:其中术中8%(缺氧4%,低血压3%，气管旁嵌入1%);术后10%(出血5%，创口感染3%，皮下气肿2%)。
PDT成功率高且严重并发症发生率明显降低。与外科手术相比，PDT术中并发症无明显增加，而术后并发症发生率却明显降低(分别是12%与41%)，且操作时间明显缩短(分别是8.2±4.9分钟和33.9±14.0分钟)。

目前，气管切开有4种方法：<1>气管切开术；<2>经皮气管切开术；<3>环甲膜切开术；<4>微创气管切开术(minitracheotomy)。　在紧急情况下首选气管内插管，它可以保证有效通气、支气管分泌物清除、控制气道以及实施全身麻醉。 因此没必要在缺乏光照和器械设备的走廊里，对拼命挣扎的病人仓促施行紧急气管切开，否则会造成无法接受的高死亡率。对于需要长期机械通气的病人，在插管后7?10天内可以考虑选择性气管切开。这样，只有极少数特殊情况才在没有先行气管插管时作紧急气管切开。紧急气管切开的惟一适应证是气管插管或环甲膜切开不能安全控制气道。通常这种情况见于喉或下咽部外伤或外伤使下颌或者颌面部变形(Mulder和Marelli，1992；Hardy，1973；Orringer，1980)。　在一项前瞻性研究中，Santos等(1989)证实在平均插管10天后，94％患者出现喉部红斑，67％发生声带溃疡。大多数患者拔管后8周内，红斑和溃疡自行消退。留置鼻胃管及使用大号气管插管会增加损伤的危险性。　喉狭窄的真实发病率以及它与插管时间长短的关系还不明确(Bishop等，1984)。文献复习发现，长期喉功能损害的发生率不到5％(Bishop等，1984)：Whited1983年研究证实，50例插管不到5天的患者都没有发生插管后狭窄；100例插管6?10天者狭窄发生率为5%。但是Whited指出，50例插管超过10天者，14％出现声门、声门下或气管狭窄。然而，对于从气管插管改为气管切开的明确时机还没有达成共识。人们倾向于根据患者的具体情况灵活决定。从呼吸衰竭开始时算起，如果预计7?10天内可以拔管，则保留气管插管。机械通气7天后如果预期未来5?7天内仍无拔管可能，就应考虑气管切开。如果患者可能需要气道支持21天以上，则应早期行气管切开，这样患者较舒适，护理也较方便。不要非得等 到经喉插管2?3周后才考虑气管切开(Heffner，1991)。处理甲状腺峡部有几种方法，我们倾向于在可能情况下将其向上方或下方牵开而不切断。有时，峡部过大则需切断以暴露气管。在两把Kelly之间切断，断端以4-0铬肠线全层缝合