慢性扁桃体炎

慢性扁桃体炎的主要临床表现及并发症有哪些?　　
　　慢性扁桃体炎是临床上最常见的疾病之一，在儿童多表现为腭扁桃体的增生肥大，在成人多表现为炎性改变。一遇机体抵抗力下降，往往表现出多次、反复呈急性发作状态，如高烧，咽痛剧烈，吞咽困难，全身乏力等。久之易成为“病灶感染”，可并发肾炎、心肌炎、风湿性心脏病及关节炎。 山西省儿童医院耳鼻喉科王勤学
　　本病的病因多为屡发急性扁桃体炎，使抵抗力降低，细菌易在隐窝内繁殖，诱致本病的发生和发展；也可继发于某些急性传染病之后，如猩红热、白喉、流感、麻疹等。肥大型扁桃体常与体质或遗传因素有关。
　　本病的主要症状有：
　　(1)有反复发作的咽痛、易感冒或扁桃体周围脓肿的病史。平时症状多不明显，但常有急性发作病史。
　　(2)常自诉咽干，发痒，异物感，刺激性咳嗽，口臭等轻微症状。如扁桃体过度肥大，可能出现呼吸、吞咽或言语共鸣障碍。
　　(3)常有消化不良，头痛，乏力，低热等症状。
　　(4)检查：扁桃体和舌腭弓呈弥漫性充血，隐窝口可见黄、白色干酪样点状物；这些点状物有时需用压舌板挤压舌腭弓才能自窝内排出。
　　(5)扁桃体大小不定。儿童、青年多属增生者，扁桃体肥大；成人扁桃体多已缩小，但表面可见瘢痕，凹凸不平，与周围组织常有粘连。患者下颌角淋巴结常肿大。
　　
　　由于长期受扁桃体隐窝内细菌和毒素的影响，发生变态反应，可产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热等，因此慢性扁桃体炎常被视为全身感染病之一。
　　
　　慢性扁桃体炎 家庭医生医疗保健网
　　慢性扁桃体炎(chronic tonsillitis)是指多由急性扁桃体炎反复发作，或因扁桃体隐窝引流不畅，细菌在其内部繁殖而成慢性炎症，另外邻近病灶如鼻腔及鼻窦感染，某些急性传染病后也可导致本病发生。慢性扁桃体炎患者因受扁体隐窝处细菌和毒素的影响，可能产生各种并发病如心脏病、肾炎、风湿性关节炎等。
　　[诊断要点]
　　(1)慢性扁桃体炎可无特殊症状，有时有咽部干燥、发痒、微痛、灼热及异物感。
　　(2)扁桃体过度肥大的患者可妨碍呼吸、吞咽和共鸣功能。
　　(3)检查时可见扁桃体表现凹凸不平，有瘢痕，挤后舌腭弓时有脓栓或脓液自扁桃体隐窝口溢出。扁桃体及舌腭弓均呈慢性充血状，有时可触下颌角淋巴结肥大。
　　[家庭应急处理]
　　(1)可用复方硼砂溶液、1:5000呋喃西林液嗽口。
　　(2)口服健民咽喉片、草珊瑚含片及洗必泰含片等，每2小时1次。
　　(3)加强体质锻炼，提高自身抵抗力。
　　(4)少食煎炒炙烤食物，多饮食清润之物。
　　(5)必要时可去医院行手术切除治疗。
　　
　　慢性扁桃体炎
　　本病多继发于急性扁桃体炎，也可发生于某些急性传染病之后。　　
　　症状
　　常有急性扁桃体炎发作是主要表现，可有咽部不适、发干发痒、口臭，容易感冒。扁桃体过度肥大者可影响呼吸、吞咽及语言。检查见雇桃体和腭弓呈暗红，隐窝口可有黄白色小点，下倾角淋巴结肿大。诊断慢性雇桃体炎不取决于扁桃体的大小，某些看似很小，而实际是属于埋藏型扁桃体肿大，对诊断更有意义。　　
　　并发症
　　除并发扁桃体周围脓肿外，慢性扁桃体炎作为一个病灶，还可引起多种并发症，最常见的有关节炎、心肌炎、心内膜炎、肾小球肾炎等。　　
　　治疗
　　手术切除是目前唯一有效的方法，但要注意既严格掌握手术指征，又不要因为扁桃体具有免疫功能而对应该手术的迟疑不决
　　
　　慢性扁桃体炎
　　［病 因］
　　慢性扁桃体炎是由于细菌及分泌物积存于扁桃体窝导致的。而这些积存的细菌不断分泌毒素，并经过腺窝周围的血管网传播到全身。因而扁桃体成为不少全身性疾病，如风湿热、肾炎等的病灶，这也正是其危害所在。
　　［症 状］
　　大多数扁桃体炎患儿无自觉症状，偶有低热及食欲不振。在天气变化时易急性发作，表现为急性扁桃体炎的症状，但是症状反复出现。如扁桃体过大时可致上气道梗阻，表现为张口呼吸及呼吸困难。长期如此，可引致胸廓发育异常，产生鸡胸、漏斗胸，甚至肺心病。固在处理上应持积极态度。
　　［治 疗］
　　一、一般治疗　增强体质和免疫力，急性扁桃体炎要充分治疗。
　　二、扁桃体切除术 　　　
　　１、适应症：扁桃体具有一定的免疫功能，尤其是对于３～５岁的小儿更为重要。因此此期行扁桃体手术应严格掌握适应症。
　　１）慢性扁桃体炎引起局部各项症状者。如反复急性发作、扁桃体周围脓肿等。 　　　
　　２）慢性扁桃体炎使附近器官发生其它病症者。如中耳炎、颈部淋巴结炎等。 　　　
　　３）慢性扁桃体炎引起身体其它器官发生病症者。如风湿热、肾炎等。
　　４）扁桃体多次发炎以致经久低热而找不到其它原因者。 　　　
　　２、注意事项
　　１）年龄：除非病情确实需要及时手术，一般５岁以后才作手术。 　　　
　　２）扁桃体及咽部急性充血或急性扁桃体炎消退时间不长者，宜等待3-4周后进行手术，以免术后出血及感染。 　　　
　　３）在风湿疾患或急性肾炎过程中，如须切除扁桃体，需在风湿发病后4-6个月，肾炎4-6周后，病情缓解即可手术治疗。如患者长期服用乙酰水杨酸、水杨酸钠或肾上腺皮质激素（强的松等）者，宜在停药后２月再行手术。而且手术前后注射青霉素或其它抗生素（术前３天，术后７天），以防感染扩散，使风湿或肾炎加重。 　　　
　　４）急性传染病，如脊髓灰质炎流行时，易感儿应避免扁桃体切除术。
　　５）活动性肺结核、糖尿病、血液病（如血友病、紫癜、白血病、贫血等）、患肝炎后一年之内，均为手术禁忌症。 　　　
　　３、手术前后处理
　　避免与急性传染病人接触。手术当日早晨禁食、水。术后当天可进冷流食如冰棍、冷牛奶等。卧床休息，勿用力说话和咳嗽。若患儿出现口吐鲜血或入睡后不停吞咽（出血征象）等现象，应高度怀疑伤口有活动性出血，应紧急处理。术后第二天可进半流食（汤粉、面条等），开始漱口以保持口腔清洁。一般２周后伤口即可完全愈合。
　　
　　慢性扁桃体炎
　　慢性扁桃体炎是咽部常见疾病之一，除有局部和全身的症状外，还往往是一些全身疾病的感染灶。
　　其原因是急性扁桃体炎反复发作，未得到及时彻底治疗，或病人体质较弱，病菌毒力较强，隐窝内细菌不能被排出，在其中生长繁殖而致扁桃体慢性炎症。在患传染病的同时得了急性扁桃体炎，由于患者的抵抗力低。更容易转为慢性扁桃体炎。全身症状不明显。局部症状主要是咽痛，咽干不适，咽部痒感，口臭等。扁桃体一般都比较大。扁桃体隐窝内的细菌素被吸收，而引起身体的变态反应，常有消化不良、头痛、疲乏无力、低热等症状。检查时见扁桃体充血，特别咽腭弓充血。有时呈暗红色，扁桃体表面有瘢痕，凹凸不平，有的有小脓点，挤压扁桃体可挤豆渣样分泌物，有时颌下淋巴结肿大。
　　扁桃体形如扁桃，位于咽的两侧，它是由淋巴组织构成的，能产生各种吞噬细胞，吞食细菌，保护机体免受侵害。还能产生抗体和免疫物质，增强人体的抵抗力和免疫功能，随着免疫学的发展，扁桃体的功能，越来越被人们重视，它与胸腺、脾脏、淋巴腺等共同组织身体的免疫网。所以，对扁桃体手术应持慎重态度。但是经常发炎的扁桃体这些功能就明显削弱，而且还能成为细菌的潜伏基地，当身体低抗力降低时就会发病，或扁桃体过度肥大影响呼吸与进食的，这时就应当切除扁桃体。有时慢性扁桃体炎虽然急性发作不频繁，但每次发病都明显地与肾炎、风湿性关节炎、哮喘病发作等有密切关系，这样的扁桃体保留下来害多于利，也应切除。慢性扁桃体炎急性发作时，要控制炎症，其处理方法同急性扁桃体相类似。
　　
　　慢性扁桃体炎
　　病因
　　慢性扁桃体炎（chronic tonsillitis）多由急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，而致扁桃体隐窝及其实质发生慢性炎症病变。也可发生于某些急性传染病之后。根据免疫学说，扁桃体隐窝内细菌、病毒及代谢产物进入体液后，可引起抗体形成，继之腺体内产生抗原抗体结合物，能起到一种复合免疫作用，从而认为慢性扁桃体炎是一种自身免疫反应。由于自身抗原抗体结合时对组织细胞有损害，而有利于感染，感染又促进抗原抗体反应，从而形成恶性循环。
　　临床表现
　　主要症状是反复发作急性扁桃体炎。也有部分患者无明显急性发作史。表现为经常咽部不适，异物感，发干，痒，刺激性咳嗽，口臭等症状。儿童过度肥大的扁桃体可引起呼吸、吞咽、语言障碍。若伴有腺样体肥大可引起鼻塞、鼾声及止他性中耳炎症状。由于经常咽下分泌物及隐窝中的细菌毒素，可致消化不良，头痛，乏力、低热等症状。
　　检查可见扁桃体慢性充血，扁桃体表面不平，瘢痕，与周围组织有牵连，有时可见隐窝口封闭，呈黄白色小点，其上盖有菲薄粘膜或粘连物。隐窝开口处可有脓性分泌物或干酪样分泌物，挤压时分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下颌淋巴结肿大。
　　临床上为记录方便，可将扁桃体的外形大小分为Ⅲ度：扁桃体超出舌腭弓，但未遮盖咽腭弓者为Ⅰ度；已遮盖咽腭弓者为Ⅱ度；超出咽腭弓突向中线者为Ⅲ度。但扁桃体的大小不能作为炎症的指征，因为儿童有生理性肥大，成人多萎缩。
　　诊断
　　根据病史、局部检查及实验室检查。一般依据是：（1）有急性扁桃体炎反复发作史；（2）扁桃体及舌腭弓慢性充血；（3）扁桃体表面不平，有瘢痕或黄白点状物，挤压时有分泌物从隐窝口排出。
　　慢性扁桃体炎已引起全身并发症时，血清中甲种，丙种球蛋白与粘蛋白多异常增高，而反应性蛋白检查多为阳性，抗链球菌溶血素“Ｏ”之效价增高，血沉亦多加快。通过免疫组织化学检查，氨基酸定量，血清中α2蛋白高价，对病灶性扁桃体炎有重要意义。利用电子显微镜和血清荧光抗体检查，在扁桃体组织切片中，确定出扁桃体形成的质量变化（IgG占优势），如能确定这种变化主要位于隐窝-淋巴间质内（后者在正常情况下没有这种功能），就有充分依据证明在腭扁桃体内有潜在性或活动性病灶存在。
　　并发症
　　扁桃体隐窝内细菌和毒素可形成病灶感染，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、急性肾炎等。
　　儿童扁桃体及增殖体肥大可能引起慢性上呼吸道梗阻，影响儿童发育，以及面容改变，胸骨畸形，还可导致肺心病，甚至左心衰竭。
　　治疗　　
　　扁桃体切除术为有效疗法，其他如隐窝冲洗、电略、免疫疗法等疗效尚不确定，只对手术禁忌者可采用。
　　扁桃体切除术（tonsillectomy）
　　适应症
　　（一）慢性扁桃体炎反复急性发作。
　　（二）有扁桃体周围脓肿病史者。
　　（三）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸，导致营养障碍者。
　　（四）风湿热、肾炎、关节炎、风心病等患者，疑扁桃体为病灶者。
　　（五）因扁桃体，增殖体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者。
　　（六）白喉带菌者，经保守治疗无效者。
　　（七）不明原因的长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时。
　　（八）各种扁桃体良性肿瘤，对恶性肿瘤则应慎重选择病例。
　　禁忌症
　　（一）急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，需炎症消退后3-4周方可手术。
　　（二）血液病，高血压，代偿机能不全的心脏病，活动性肺结核等均不宜手术。
　　（三）风湿热及肾炎等全身症状未控制时不宜手术。
　　（四）在脊髓灰白质炎及流感，妇女月经期及月经期暂时不宜手术。
　　（五）病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者。白细胞计数低于3000以下者。
　　术前准备
　　（一）认真询问病史及体格检查，特别注意有关出血病史的询问及出血凝血机制的检查。
　　（二）血、尿、便常规出凝血时间。
　　（三）胸透、心电图检查。全麻者，肝、肾功能检查。
　　（四）全麻者术前禁食，采用局麻者，术前酌情进少量饮食或禁食。术前半小时皮下注射阿托品。（挤切法免用）。病人紧张者可服镇静剂。
　　手术方法 用剥离法与挤切法二种。
　　（一）剥离法（dissection method）：
　　1．麻醉及体位：采用局部麻者，取坐位或半坐位，咽反射敏感者可于咽部喷1%的卡因，再以1%奴夫卡因（加1:1000肾上腺素）于舌腭弓及咽腭弓粘膜下及扁桃体外侧包膜周围浸润麻醉
　　2．操作步骤
　　（1）切口：用扁桃体钳夹持扁桃体向内、上牵拉，暴露舌腭弓游离缘与扁桃体之间粘膜皱襞，以弯尖刀切开此处粘膜，并向后切开咽腭弓与扁桃体间部分粘膜。
　　（2）剥离：用血管钳或剥离器插入舌腭弓切口，并向上后将扁桃体上极游离，然后用扁桃体钳夹持扁桃体上极，再以剥离器由上向下将扁桃体在其被膜外下周围组织分离，直至其下极。
　　（3）切除扁桃体：将扁桃体圈套器的钢丝套住扁桃体，同时将扁桃体向上提，钢丝向下压，收紧钢丝圈，绞断扁桃体下极根蒂部分，将扁桃体完整切除下来。
　　（4）止血：切除扁桃体后立即用大棉球压迫扁桃体窝进行止血，见有血管出血，给予结扎。最后用腭弓拉钩牵开舌腭弓，充分暴露扁桃体窝进行检查，如出血已完全停止，且无残余扁桃体组织，一侧手术即告完毕。
　　用同法切除对侧扁桃体。
　　3．全身麻醉时，病人仰卧头后仰位，肩下垫一小枕，摇低手术床，使头部稍低于胸部 ，避免术中将血液吸入气道。置入台维氏式开口器，注意勿压伤舌及口唇，勿压落牙齿。
　　（二）挤切法（guillotine method）(图6-3)：
　　1．麻醉：全麻或局麻。
　　2．操作：病人取仰卧或坐位，助手将其头部固定，置入开口器后，手术者以压舌板压舌，暴露扁桃体下极，右手持挤切刀，从扁桃体下极套入，再转动刀环，使其位于扁桃体和咽腭弓之间，将扁桃体后面及上极套入，并向舌腭弓方向提起，这时扁桃体在舌腭弓下隆起成一“包块”，即用左手拇指或食指将“包块”挤压入环内，随即收紧刀柄，推动刀杆前进，使刀片切入刀环的尽端，以迅速有力的扭转及提拔动作切下扁桃体。以同法切除对侧扁桃体。助手迅速将患者头部侧转，使其将血吐出。止血方法同剥离法。
　　术后处理
　　（一）患者均采用侧卧位。局麻患者嘱将口中分泌物顺口角流出，不要咽下，以便观察是否有出血。全麻患者未苏醒前应注意其是否有吞咽动作，若有，应检查是否有出血。
　　（二）术后三小时可进流食，六小时后可用盐水漱口。创口痛时，颈部可冷敷。
　　（三）术后第二天，创面出现一层白膜，是正常反应。白膜约于手术后5~7天开始脱落，创面形成肉芽，表面上皮开始生长。如白膜呈污灰色，应注意有感染可能，可用抗生素及用0.5~1%双氧水溶液漱口。
　　手术并发症及其处理
　　（一）出血：手术后24小时内的出血为原发性出血，较多见，多发生在术后6小时内，可能是手术欠细致，遗留残体或止血不彻底，或是麻醉剂中肾上腺素的血管收缩作用消失后血管扩张之故；也可能是原已出血的小出血点，因咽部活动，咳嗽或血压一时性增高等原因引起出血，缺乏维生素C，凝血酶元含量降低，天气骤然变化，也可促进术后出血。继发性出血，常发生于手术后5～6天，主要是白膜开始脱落时，因咽下硬食擦伤发生出血，若加注意可以防止。如属继发性感染性出血，则应加强处理，如抗感染等。
　　1．扁桃体窝内若有血块，应予取出，用纱布球加压10～15分钟。检查出血点时应注意扁桃体窝上下方隐蔽处，下方近舌根处及舌腭弓后面有出血点，较难看到。若有明显出血点，用血管钳夹住结扎止血。
　　2．弥漫性渗血，可用止血粉，明胶海绵贴附压迫于出血处。无效时可用消毒纱球填压在扁桃体窝内，将舌腭弓及咽腭弓缝合3～4针，纱布留置在扁桃体窝内24小时。
　　3．有时病人将血咽下，积存于胃内未被察觉，到达相当数量后有时可突然呕出大量血性物，病人脉搏频数，面色苍白，出冷汗等早期休克现象，应采取补液，输血及止血等措施，积极抢救。
　　4．手术损伤颈内动脉：极少见，如处理不及时可导致大出血死亡。 主要预防手术中剥离扁桃体时应紧贴扁桃体被膜外剥离，分离不宜过深，对粘连组织切忌用刀、剪切割。一旦不幸发生，立即压迫止血，并自颈外行颈内动脉缝合术。
　　（二）伤口感染：病人抵抗力低下，术中无菌操作不严或术后出血可合并伤口感染。表现创面不生长白膜，或白膜污秽而不完整，咽部充血、肿胀、咽痛较重，有时伴有发烧。应用足量抗生素及0.5～1%双氧水漱口。
　　（三）此外还可并发肺脓肿、支气管肺炎、肺不张、颈深部脓肿或蜂窝织炎、呼吸道异物等。