慢性鼻炎

慢性鼻炎

山西省儿童医院耳鼻喉科王勤学

慢性鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病，是一常见病。表现为鼻粘膜的慢性充血肿胀，称慢性单纯性鼻炎。若发展为鼻粘膜和鼻甲骨的增生肥厚，称慢性肥厚性鼻炎，临床表现以鼻腔粘膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染，病程持续数月以上或反复发作为特征。
 　　（一）病因和发病机制 未明。一般认为，本病不是感染性疾病。即使有感染存在，也是继发性的。目前认为，本病与很多因素有关。
 　　1.局部因素
 　　（1）急性鼻炎反复发作或未获彻底治疗而演变成慢性鼻炎。
 　　（2）如鼻中隔偏曲阻碍鼻腔通气引流，增加鼻粘膜反复发生感染的机会，且不易彻底治愈。由于邻近的慢性炎症长期刺激或畸形，致鼻发生通气不畅或引流阻塞，如慢性鼻窦炎症性疾病，分泌物长期刺激鼻腔粘膜，因此慢性鼻炎常与慢性鼻窦炎症性疾病共存，称慢性鼻-鼻窦炎。
 　　（3） 邻近感染性病灶：如慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。
 　　（4）鼻腔用药不当或过久：如鼻内滥用滴鼻净或麻黄碱滴鼻液，可导致药物性鼻炎。鼻内应用丁卡因、利多卡因等可损害鼻粘膜粘液纤毛输送功能。
 　　2.职业及环境因素 长期或反复吸入粉尘（如水泥、石灰、烟草、煤尘、面粉等）或有害化学气体（如二氧化硫、甲醛等），生活或生产环境中温度和温度的急剧变化（如炼钢、烘熔、冷冻作业），鼻粘膜受到物理和化学因子的刺激与损害，可造成慢性鼻炎。
 　　3.全身因素
 　　（1）全身性慢性疾病：如贫血、糖尿病、风湿病、结核、心肝肾疾病和自主神经功能紊乱以及慢性便秘等，可引起鼻粘膜血管长期淤血或反射性充血。
 　　（2） 营养不良：维生素A、C缺乏。
 　　（3）内分泌疾病或失调：如甲状腺功能减退可引起鼻粘膜水肿。妊娠后期和青春期，鼻粘膜常有生理性充血、肿胀。
 　　（4）长期服用利血平等降压药物，可引起鼻腔血管扩张而产生似鼻炎的症状。
 　　（5）烟酒嗜好：可影响鼻粘膜血管舒缩而发生障碍。
 　　4.其他因素 长期过度疲劳，免疫功能障碍，变应性鼻炎等。
 　　（二）病理 主要有2种病理类型。
 　　1.鼻粘膜深层动脉和静脉、特别是下鼻甲的海绵状血窦呈慢性扩张和通透性增加，血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的炎性细胞浸润，粘液腺功能活跃，分泌物增加。
 　　2.早期表现粘膜固有层动、静脉扩张，静脉和淋巴管周围淋巴细胞浸润，静脉和淋巴管回流障碍，静脉通透性增加，粘膜固有层水肿。晚期发展为粘膜、粘膜下层、甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚。下鼻甲最明显，其前、后端和下缘可呈结节状、桑椹状或分叶状肥厚，或发生息肉样变。中鼻甲前端和鼻中隔粘膜亦可发生增生、肥厚或息肉样变。
 　　（三）临床类型 以上述2种病理类型和临床表现为依据，临床上分为2种类型。
 　　1.慢性单纯性鼻炎：病理主要表现为第1种病理类型。
 　　2.慢性肥厚性鼻炎：病理主要表现为第2种病理类型。
 　　两种临床类型在病理学上虽有不同，但实际上无明确的界线。在病理上前者可发展、转化为后者。但两者临床表现不同，治疗亦有区别。
 
 　　慢性单纯性鼻炎
 　　临床表现
 　　[症状]
 　　1.鼻塞：间歇性或交替性。①间歇性鼻塞：一般表现为白天、劳动或运动时减轻，夜间、静坐或寒冷时加重。②交替性鼻塞：侧卧时位于下侧的鼻腔常阻塞加重，转卧另一侧后，刚才位于上侧没有鼻塞或鼻塞较轻的鼻腔转到下侧后出现鼻塞或鼻塞加重；而刚才位于下侧的鼻腔鼻塞减轻。此外，嗅觉可有不同程度的减退，说话呈闭塞性鼻音。由于鼻涕长期流经鼻前庭和上唇部，可致皮炎或湿疹，多见于小孩。鼻涕向后可流入咽腔，出现咳嗽、多痰等症状。有时可有头痛、头昏、咽干、咽痛。闭塞性鼻音、嗅觉减退、耳鸣和耳闭塞感不明显。
 　　2. 多涕：常为粘液性或粘脓性，偶呈脓性，主要位于鼻腔底、下鼻道或总鼻道。脓性者多于继发性感染后出现。
 　　[检查] 鼻粘膜肿胀，表面光滑、湿润，一般呈暗红色。鼻甲粘膜柔软而富有弹性，探针轻压可现凹陷，但移开探针则凹陷很快复原，特别在下鼻甲为明显。若用减充血剂1～2%麻黄素液作鼻粘膜收缩，则鼻甲迅速缩小。总鼻道或下鼻道有粘液性或脓性分泌物。
 治疗 治疗原则：根除病因，排除分泌物，恢复鼻腔通气功能。
 　　1.病因治疗 找出全身和局部病因，及时治疗全身性慢性疾病，鼻窦炎、邻近感染病灶和鼻中隔偏曲等。改善生活和工作环境，锻炼身体，戒烟酒，提高机体抵抗力。
 　　2.局部治疗
 　　（1）鼻内用减充血剂：可选择盐酸羟甲唑啉喷雾剂，连续应用不宜超过7天，若需继续使用则需间断3-5天。0.5%-1%麻黄素或复方呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液滴鼻，长期应用0.5%-1%麻黄碱生理盐水滴鼻有可能损害鼻粘膜纤毛结构，应避免使用，若不得不使用应间断应用。禁用滴鼻净，因已证实其可引起药物性鼻炎。
 　　（2）鼻内用糖皮质激素：具有良好的抗菌作用并最终产生减充血效果。可根据需要较长期应用雷诺考特、内舒拿、辅舒良等鼻喷雾剂。
 　　（3）洗鼻治疗：鼻内分泌物较多或粘稠者，可用生理盐水清洗鼻腔以清除鼻内分泌物，改善鼻腔通气。
 　　（4）粘液促排剂：口服吉诺通胶囊或沐舒坦，增加呼吸上皮纤毛的摆动，促进粘液性或脓性分泌物的排出。
 　　（5）封闭疗法：0.25%-0.5%普鲁卡因作迎香、鼻通穴位封闭，亦可作鼻堤或下鼻甲前端粘膜下注射，每次1-1.5ml，隔日一次，5次为1疗程。注意个别患者可出现普鲁卡因过敏。
 　　（6）超短波或红外线理疗，可改善局部血循环以减轻症状。
 　　3. 经上述疗法无效时，可选用硬化剂作下鼻甲注射、激光、冷冻、电凝固、微波以及低温等离子射频消融治疗。
 
 
 慢性肥厚性鼻炎
 临床表现
 [症状]
 1. 鼻塞较重，单侧或双侧持续性鼻塞，无交替性。多为持续性，常张口呼吸，嗅觉多减退。
 2. 鼻涕稠厚，多呈粘液性或粘脓性，不易擤出。由于鼻涕后流，刺激咽喉致咳嗽、多痰。
 3．当肥大的中鼻甲压迫鼻中隔时，可引起三叉神经眼支所分出的筛前神经受压或炎症，出现不定期发作性额部疼痛，并向鼻梁和眼眶放射，称筛前神经痛，又称筛前神经综合症。
 4．其他：常有闭塞性鼻音、耳鸣和耳闭塞感以及有头痛、头昏、咽干、咽痛。少数病人可能有嗅觉减退。
 [检查]
 1.下鼻甲明显肥大，或下鼻甲与中鼻甲均肥大，常致鼻腔堵塞。鼻腔底部或下鼻道有粘液性或粘脓性分泌物。
 2.粘膜肿胀，呈粉红色或紫红色，表面不平，或呈结节状或桑椹状，尤以下鼻甲前端及其游离缘为明显。探针轻压凹陷不明显，触之有硬实感。局部用血管收缩剂后粘膜收缩不明显。
 治疗
 症状较轻微者，可于平时多运动或使用药物控制；症状较严重者，则可能需要施行手术矫正过度弯曲的鼻中隔和过度肥厚的鼻甲。
 1.保守治疗限于轻型病例。下鼻甲对减充血剂敏感者，可采用与慢性单纯性鼻炎相同的治疗方法。不敏感者可采用下鼻甲硬化剂注射。常用硬化剂有80%甘油、5%石炭酸甘油、5%鱼肝油酸钠和50%葡萄糖等，其作用机理为硬化剂注射后，可使局部发生化学性炎性反应，产生疤痕组织，缩小鼻甲体积，改善通气，每10天1次，以3～5次为一疗程。此外，亦可采取激光、冷冻、微波或射频等治疗解决鼻塞。
 2.手术治疗
 （1）下鼻甲粘膜部分切除术：粘膜严重肥厚、对减充血剂不敏感者，可行下鼻甲部分切除术。切除肥厚的下鼻甲主要有两种方式：其一为粘膜外切除，术中直接用切割钻切除下鼻甲表面肥厚的粘膜；其二为粘膜下组织切除，先在下鼻甲前端粘膜处做一切口，再将切割钻转入切口内，切除粘膜下组织。后者的优点是不损伤下鼻甲粘膜表面。原则上切除部分不应超过下鼻甲的1/3，若切除过多，可引起继发性萎缩性鼻炎。
 （2）下鼻甲粘-骨膜下切除术：对下鼻甲骨肥大者宜取此术。既可改善鼻腔通气引流，又能保留粘膜的完整性。
 3.对全身慢性疾病或邻近病灶如鼻中隔偏曲或鼻窦炎等，亦给予适当治疗。
 预防
 1.戒烟酒，注意饮食卫生和环境卫生，避免粉尘长期刺激。
 2.治疗过程中宜配合体育疗法，以增强体质和抗病能力。
 3.避免局部长期使用麻黄素滴鼻，慢性单纯性鼻炎鼻粘膜光滑、有弹力，对血管收缩剂敏感；而慢性肥厚性鼻炎一般因粘膜肥厚，对血管收缩剂不敏感，故即使滴麻黄素后鼻塞亦无明显减轻，且会引起嗅觉障碍、头痛、记忆力减退，并有可能造成“药物性鼻炎”。
 4.积极治疗急性鼻炎，每遇感冒鼻塞加重，不可用力挖鼻，以免引起鼻腔感染。注意环境卫生，嗜烟酒者应戒除。