急性化脓性中耳炎

急性化脓性中耳炎　

山西省儿童医院耳鼻喉科王勤学

细菌通过某些途径进入中耳引起中耳粘膜的急性化脓性感染称为急性化脓性中耳炎。小儿咽鼓管管腔短、内径宽、鼓室口位置低，咽部细菌或分泌物易经此途径侵入鼓室，故此病好发于儿童，冬春季多见，常继发于上呼吸道感染。
 　　（一）病因及发病机制 主要致病菌小儿多是肺炎球菌、流感嗜血杆菌和β溶血性链球菌，成人多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和变形杆菌等。较常见的感染途径有：
 　　1.咽鼓管途径
 　　（1） 上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。
 　　（2）急性传染病：猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常累及骨质，破坏听骨，酿成严重的坏死性病变。
 　　（3）不当的捏鼻鼓气或擤鼻，在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。
 　　（4）小儿咽鼓管管腔短、内径宽、鼓室口位置低，咽部细菌或分泌物易经此途径侵入鼓室。例如，哺乳姿势不当，平卧哺乳时，乳汁可经咽鼓管流入中耳。小儿多患腺样体肥大和管周淋巴结炎，易阻塞咽鼓管口，妨碍引流而致发炎。
 　　（5）急性分泌性中耳炎时，如有细菌侵入，可发展为急性化脓性中耳炎。
 　　（6）先天性唇裂、腭裂致腭咽功能不良，腺样体、鼻息肉等手术，由于出血和填塞物过久，亦易引起鼓室感染。
 　　2. 外耳道鼓膜途径 不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接进入中耳。爆震和挖耳损伤，外伤引起鼓膜破裂后感染。严重的外耳道炎，久之鼓膜糜烂溃破亦可引起鼓室感染。
 　　3. 血行感染 极少见。致病菌通过血循环进入中耳引起的发炎机会虽少，但其病变常造成鼓膜坏死。多见于猩红热和伤寒。急性重度传染病和脓毒血症，细菌经动脉直接进入鼓室，亦可由静脉血栓感染而进入鼓室。
 　　（二）病理 感染初期，鼓膜呈明显的放射状血管充血、中耳粘膜充血及咽鼓管鼓口闭塞，鼓室内氧气吸入变为负压，血浆、纤维蛋白、红细胞及多形核白细胞渗出，粘膜增厚，纤毛脱落，杯状细胞增多。鼓室内有炎性渗出物聚集，逐渐转为脓性，鼓室内压力随积脓增多而增加，鼓膜受压而贫血，鼓膜局限性膨出，且因血栓性静脉炎，如炎症波及鼓膜，终致局部坏死溃破，鼓膜穿孔，导致耳流脓。若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退，粘膜恢复正常，小的鼓膜穿孔可自行修复。病变深达骨质的急性坏死型中耳炎可迁延为慢性。
 　　（三）临床表现 鼓膜穿孔前、后症状迥然不同，主要症状如下：
 　　1.耳痛 开始时耳痛轻，逐渐加重。多数病人鼓膜穿孔前疼痛剧烈、夜不成眠；如为波动性跳痛或刺痛，可向同侧头部、耳后或牙齿放射，疼痛为鼓膜上的三叉神经分支（耳颞神经的外耳道支）反射引起，在婴幼儿常哭闹不安、拒食。鼓膜穿孔流脓后耳痛减轻。少数病人可无明显耳痛症状。
 　　2.听力减退及耳鸣 病程初期病人常有明显耳闷、低调耳鸣和听力减退。后期鼓膜穿孔后耳聋反而可能减轻。耳痛剧烈者，听觉障碍常被忽略。有的病人可伴眩晕。
 　　3.流脓 鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。
 　　4. 全身症状 轻重不一。可有全身发热、恶寒、乏力、纳差、畏寒倦怠等症状。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。
 检查可有如下发现：
 　　1.耳镜检查 鼓膜穿孔前鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见放射状扩张的血管．继之鼓膜弥漫性充血，肿胀，向外膨出，正常标志难以辨识，局部可见小黄点，鼓膜穿孔一般开始甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，方见穿孔处之鼓膜有搏动亮点，或见脓液从该处涌出．坏死型者鼓膜迅速融溃，形成大穿孔。
 　　2.耳部触诊 因乳突骨膜的炎性反应，乳突部可能有压痛。鼓膜穿孔后疼痛渐渐消失。
 　　3.听力检查 呈传导性聋。穿孔后听力有所好转。
 　　4.血常规 白细胞总数增多，多形核白细胞增加，鼓膜穿孔后血常规渐趋正常。
 　　（四）鉴别诊断
 1.外耳道炎、疖肿 主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿。
 2.急性鼓膜炎 多并发于流感及耳带状疮疹，疼痛明显。检查见鼓膜充血形成大疱。
 　　（五）治疗 原则是控制感染，通畅引流并去除病因，预防发生迷路和颅内感染等并发症。
 　　1. 全身治疗 及早应用足量抗生素或其他抗菌药物控制感染，务求彻底治愈，防止转变为慢性中耳炎。如早期治疗及时得当，可防止鼓膜穿孔。一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，参照其结果改用敏感的抗生索。抗生素需使用10天左右，注意休息，疏通大便。全身症状重者给以补液等支持疗法。对存在过敏因素的患者，服用抗组胺药。
 　　2.局部治疗
 　　(1)鼓膜穿孔前：用2％酚甘油滴耳，可消炎止痛。1%麻黄素或复方呋喃西林麻黄素液、氯霉素麻黄素液与地塞米松混合液滴鼻，可改善咽鼓管通畅度，减轻局部炎症。如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，发热、呕吐和腹泻，经一般治疗后无明显减轻者；或穿孔太小，引流不畅者，应在无菌操作下行鼓膜切开，以利于通畅引流。对有耳廓后上区红肿压痛，怀疑并发急性乳突炎者，行X线拍片或颞骨CT扫描证实后立即行乳突切开引流术。观察患者听力，声导抗测定以及鼓膜的表现和活动度，直至炎症完全消除。
 　　（2） 鼓膜穿孔后：
 　　1）以3%双氧水尽量彻底清洗并拭净外耳道脓液或用吸引器将脓液吸净（注意吸引器负压不可过大）。
 　　2）局部用抗生素水溶液滴耳，如0.2％~l％氯霉素液，0.3％氧氟沙星(泰利必妥)滴耳液，复方利福平液等，不主张采用粉剂，以免与脓液混合结块，影响引流。
 　　3）脓液减少，炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳；如9％硼酸甘油，3％硼酸酒精，9％氯霉素甘油等．
 　　4）感染完全控制、炎症完全消退后，穿孔多可自行愈合．穿孔长期不愈者行鼓膜修补术．
 　　3．病因治疗 积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、扁桃体炎等，有助于防止再次发生中耳炎。
 　　（六）预防
 　　1.积极预防和治疗上呼吸道感染。
 　　2.普及卫生知识、防治呼吸道传染病。
 　　3.陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管者不宜游泳。