卵泡黄素化

 概述

　　未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）是指卵泡成熟但不破裂，卵细胞未排出而原位黄素化，形成黄体并分泌孕激素，体效应器官发生一系列类似排卵周期的改变。临床以月经周期常，有类似排卵表现但持续不孕为主要特征。是无排卵性月经的一种特殊类型，也是引起的不孕的重要原因之一。 湖南中医药大学第一附属医院妇产科雷磊

　　LUFS的发病原因尚不十分明了。多数认为与中枢调节紊乱、局部障碍及精神、心理等因素有关。其发病率各家报道不一，多数认为自然月经周期约为5％一10％，药物促排卵周期约为30％～40％。根据B超动态监测可分为小卵泡型、卵泡滞留型及持续增大型三种类型。

　　未破裂卵泡黄素化综合征是1975年Jewelewicz首先提出有卵泡不破裂而黄体化的情况，并命名为LUFS。1978年Marik等用腹腔镜直接观察卵巢表面，发现有些早期黄体确无排卵裂孔而进一步证实。因患者临床表现隐匿、月经周期正常，故易被忽视而误诊为“原因不明”的不孕症，而其发病原因复杂，腹腔镜等观察方式有创伤性不易被接受，窿床相关报道及研究较少，尚缺乏统一诊断标准，给诊断治疗带来相应困难，故被列为妇科生殖内分泌临床研究的难题。

　　中医尚无相应病名，多归属为“不孕症”范畴。

病因病理

　　一、病因病机

　　中医学认为本综合征战发生与肾、肝、血气及冲任失调密切相关。肾藏精，主生殖生育，肝藏血，主疏泄调节，为“女子先天”，任通冲盛，男女两“精”适时相搏，则胎气乃成。若肝肾疏泄闭藏有度，血海蓄溢正常，开合有节，冲任调和则月经、妊娠正常；若肾气（精）亏虚，肝失疏泄，血瘀气滞，冲任胞脉失和，即使经水按期而至，亦不能摄“精”成孕。

　　二、西医病因病理

　　LUFS发生机制未明，目前较多的设想是中枢内分泌紊乱；局部障碍；高PRL血症；酶或激酶不足或缺陷导致卵泡液凝集；其他如药物因素及心因性因素等。

　　1．中枢内分泌紊乱。排卵是一个复杂的由多种激素协同作用完成的过程。中枢内分泌紊乱时可直接影响卵泡的生长发育及排卵的发生，有研究表明，排卵过程由LH／FSH的峰状分泌所激发，主要由LH所激发。当各种原因所致中枢内分泌紊乱，LH峰状分泌水平不够，LH的分泌量达不到阂值时，无法激发导致卵泡壁被消化和破裂的生物化学和组织学变化，但却可导致减数分裂的再启动和卵泡细胞黄素化、分泌孕酮而出现卵泡未排而孕酮升高的“伪排卵”现象。但也有研究报道LUFS与LH水平无关。尚有研究报道LUFS时LH的作用系LH受体量下降所致。

　　2．局部障碍。子宫内膜异位症；盆腔炎等可造成盆腔黏连而导致卵泡不破裂无排卵，但内源性LH可促使卵泡细胞黄素化。有研究表明：卵巢手术后发生，主要与卵巢表面稀疏的膜样黏连有关。此外，卵巢炎甚至亚临床的卵巢炎也是造成卵巢被皮增厚而导致LUFS发生的局部因素。

　　3．酶或激酶不足或缺陷或前列腺素缺乏。酶的产生也是LH与FSH作用的结果，LH不足影响CAMP增加，从而使卵巢内纤维蛋白和纤溶酶原激活剂活性低下，可使排卵前卵泡细胞上的纤溶酶原活性降低，影响纤维蛋白的溶解和滤泡壁的自身作用。蛋白溶解酶也对卵泡破裂起作用，当这些酶缺乏即抑制卵泡排卵。

　　4．高PRL血症。PRL影响促性腺激素释放激素（GnRH）的释放，使血LH下降。飘L可改变E2对LH的正反馈调节作用。此外，PRL还可抑制卵巢分泌E2、P，并降低卵巢对GnRH的反应，使排卵不能发生。

　　5．药物等外部因素作用。药物促排卵或超促徘卵周期中，该综合征的发生率明显高过自然周期，表明在促排卵过程中卵泡的发育及成熟程度与自然周期不完全相同。如克罗米酚（CC）可使本综合征明显增加，据认为是CC等药物可导致卵巢基质及卵泡黄体化所致。

　　6．精神心理因素。亦有人认为与精神心理因素有关，长期不孕妇女处于紧张和不断的应激状态中，造成血中催乳素水平反复出现小峰值而影响排卵。

诊断

　　一、诊断要点

　　（一）临床表现

　　1．不孕为常见的症状，且常误认为是“原因不明”的不孕症。

　　2．可合并有盆腔子宫内膜异位症或者慢性盆腔炎（黏连）的表现。

　　3．月经周期和月经量常无异常。

　　4．偶有黄体期稍短或孕酮水平较低等表现，但无特异性。

　　5．临床一般常用的监测排卵方法，如基础体温（BBT）、宫颈黏液（CMS）、孕酮测定：子宫内膜活检等均提示为“排卵性”月经。

　　（二）特殊检查

　　1．B超连续检测。于围排卵期第8～9天起。每日用阴道B超连续观察 了解卵泡发育动态情况，若有优势卵泡形成，达成熟卵泡标准（卵泡最大直径＞18mm晰透亮、边界清楚等），而无排卵表现，即卵泡持续不消失或无明显缩小（卵泡滞留型），或继续增大（30～45mm，卵泡持续长大型），子宫直肠陷凹无游离液出现，即可考虑为未破裂卵泡黄素化（LUF）周期。在B超监测周期中，应由专人专机检查，以统一标准，避受将排卵后的囊性黄体误认为LUF。

　　2．腹腔镜检查。对疑有未破裂卵泡黄素化时，行腹腔镜检查可进一步确诊。一般认为在排卵后1.5天内排卵征依然存在，此后会逐渐封闭，于4～5天完全上皮化，排卵孔封闭。故于黄体早期（月经周期第20天前，BBT上升2～4天）用腹腔镜直接观察卵巢面，见有黄体但无排卵裂孔。

　　3．后穹窿穿刺液舀体激素测定成熟卵泡中含有大量雌，孕激素，卵泡破裂时释放入盆腔，使腹腔液中雌、孕激素浓度明显高于血液中浓度，通常孕激素可高达3倍以上。

　　因此，于黄体早期行后穹窿穿刺，抽取腹腔液，测其雌、孕激素浓度，与血中浓度比较，可推断卵泡曾否破裂。

　　4．内分泌检查 血LH峰值测定较正常低下或过早出现。

　　二、诊断标准与鉴别诊断

　　（一）诊断标准

　　连续B超检查，卵泡增大至直径18～24mm，已达成熟标准，72小时内仍不缩小。继续增大，而BBT出现高温相，宫颈教液显示黄体期改变，血清孕酮（P）水平＞3ng／yPo。即可诊断为LUFS。若卵泡未达成熟标准，而出现孕激素作用改变，则可诊断为多发性薯成熟卵泡黄素化（MILF）。较之前述成熟型LUF，此则为早熟型LUF。也可用腹腔镜检查结合其他临床特征做出诊断，但因为腹腔镜操作较复杂，且带有损伤性，故临床一般较少采用。

　　（二）鉴别诊断

　　主要与正常排卵周期鉴别。并要注意鉴别有否盆腔内膜异位症、慢性盆腔炎（黏连）等合并症存在。

　　三、中医辨证要点

　　本综合征除不孕（系为长期或“原因不明”不孕）外，往往无其他明显自觉症状，故中医应重在中西证病结合辨证。临床见证以肾虚血瘀为主，每合并肝郁气滞、湿热瘐阻或心肝火旺等证象。

治疗

　　因LUFS无特殊临床表现，对已婚育妇女尤其是偶发LUF周期者多无异常影响，所以目前lUFS的治疗主要是对不孕不育妇女而言。因LUFS的形成机制尚不十分明了，故我中心多针对其LH峰异常、PRL过高、PG缺乏、合并盆腔炎及子宫内膜异位等。采用相应药物促排卵治疗、手术治疗及精神心理治疗等。其中促排卵疗法占主导地位，促排卵药物正确恰当地使用不仅是治疗LUFS的关键，也是LUFS患者妊娠的基础。

　　（一）促排卵治疗

　　在应用促排卵治疗前，必须积极处理造成LUFS的局部机械性因素，如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、盆腔黏连等。

　　（二）手术治疗

　　1．卵泡穿刺治疗。

　　2．腹腔镜或剖腹手术治疗。

　　（三）精神心理治疗

　　精神过度紧张、焦虑等可导致LUFS的发生，精神心理咨询治疗可有助于恢复正常排卵功能。