妇科血证辨治

妇科血证属常见、多发病证。妇科疾病中，“血证”常见于月经病、妊娠、产后等过程中。本篇所讨论“血证”，是指与血有关的寒、热、虚、实因素而产生的病证，并不单纯指出血性疾病。湖南中医药大学第一附属医院妇产科雷磊

1　妇科血证主要的临床证型

1.1　血瘀
　　血瘀指血行缓慢或凝滞不通。血瘀的原因很多，气滞是主要原因，血瘀的程度取决于气滞的程度。血虚也可引起血瘀，因血虚不能营养脏腑及四肢百骸，同样也不能充盈和营养脉道，血虚则血中之气也衰少，因而脉涩血行缓慢，瘀阻脉道而致血瘀。血寒引起血瘀则更为常见，血遇寒则凝滞不畅，而致血瘀。
　　血瘀引起的临床病证较多。在妇科，血瘀胞宫或冲任二脉，则见月经过多，色紫有块，或见崩漏、闭经、经间期出血、经期延长、月经过少，也可见于产后恶露不尽，产后腹痛、发热，还可引起不孕。
1.2　血虚
　　血虚一般指血少，由于生血不足或者失血引起，但血的功能不足也可表现为血虚，虽然血本身并不少，但可表现为血虚的证候。
　　血虚有较明显的全身表现，如面色少华、形寒肢冷、心悸脉虚细等。在妇科，有月经后期、月经过少、闭经、经行头痛、身痛，以及产后腹痛、发热、身痛等。
1.3　血热
　　血热指热入血分而引起的各种病证。临床上常见因气郁化火、瘀血蕴结、阴虚火动等引起。在妇科，主要见于月经过多，经行先期、崩漏、产后恶露不尽等。
1.4　血寒
　　血寒在妇科相对较少，一般因感受寒邪，或过食生冷，或本身阳气虚弱而致。血遇寒则凝，流行不畅，因而血寒往往和血瘀同时并存。在妇科，则产生月经过少、后期、痛经，寒凝胞宫则引起不孕。

2　妇科血证治疗法则和验案举例

2.1　活血化瘀
　　主要用于气滞血瘀之证，活血行气之药一般同时使用，气行则血行。同时要注意对其兼证的治疗，如兼血虚、血热等，在治疗时，增加补血或凉血之品。如果血瘀日久，或血瘀成块，或阻塞脉道，则配以破血散结药物，使瘀祛新生。
　　病例：邓某，女，29岁，农民，1998-11-20就诊。患者经行前乳房胀，内起小核，有压痛，少腹胀痛，经行中期则较剧烈，有时需服止痛药。月经量中等，紫黑色，有血块，结婚4 a未有生育。刻诊舌边略呈暗红，苔白，脉细涩。辨为气滞血瘀之证，以行气活血化瘀法治疗。处方：全当归10 g，元胡索10 g，桃仁10 g，红花10 g，五灵脂12 g，白芍10 g，制香附10 g，川芎6 g，炒枳壳6 g，乌药6 g。于每次经行前1周左右开始服用，1剂/d，经行时停服，连服3个周期后月经转为暗红，有少量小血块，腹痛较轻。于第4周期去红花、元胡索再调理2个周期，诸证基本消失。
2.2　气血双补
　　血虚的治疗，以气血双补为主，气充足则能促进生血功能。常用方剂有参芪四物汤、十全大补汤等。如病人阴血双虚，多使用血肉有情之品。
　　病例：林某，女，26岁，农民，1998-03-17就诊。患者产时出血约600 ml，未输血。产后面色苍白，精神萎靡，恶露量少，淋漓不清，色较淡，少腹部有空坠感，头晕，恶寒，纳较差，舌淡苔白，脉细弱，为气血不足之证，以气血双补之法治疗。处方：当归15 g，熟地12 g，阿胶(另冲服)12 g，怀山药15 g，炒白术10 g，太子参10 g，黄芪12 g，肉桂5 g，枸杞子10 g，炙甘草6 g，1剂/d，连服10 d，同时服铁剂。于服药后第5 d食欲稍有增强，病情逐渐好转。服10剂后原方去阿胶、肉桂，继服5剂调养。
2.3　清热凉血
　　血热证，使用凉血药物为主，配合清热之剂，凉血和营，调理冲任。如血热日久，灼伤阴液，需要增液养血化燥。清热凉血宜清经汤之类，增液宜用增液汤。
　　病例：李某，女，29岁，农民，1998-12-28就诊。患者每次经行超前3～5 d，且经期延长已有6个月，经量较多，色红无块，腹部稍有胀痛，心烦胸闷，口干不欲饮，小便黄，大便正常，舌尖红，脉细微数，证由邪热伏于冲任，以清热凉血之法治之。处方：当归10 g，丹皮12 g，黄芩10 g，黄柏6 g，细生地12 g，赤芍10 g，栀子12 g，陈皮6 g，枳壳6 g，生甘草6 g。经前10 d开始服用，1剂/d，经行期停服，连服两个周期，诸证有所减轻，第3周期再服1周，诸证基本消失。
2.4　温经散寒
　　血寒用温经散寒法治疗，主要对内寒或外寒引入血分，或寒邪凝涩经脉之证进行治疗，常用方剂如温经汤之类。因虚能生寒，寒久必虚，对此可配合温补气血的药物治疗。
　　病例：张某，女，45岁，工人，1998-10-21就诊。患者素体虚弱，动则易汗出，恶寒肢冷，面色无华，月经周期正常，但每次经期经常超过1周左右，甚至更长，经行量少色淡，语言低微，纳较差，苔白脉细，由气血虚弱，寒自内生而致，以温经汤增减温补气血。处方：当归12 g，熟地15 g，吴茱萸10 g，白芍10 g，阿胶(另冲服)10 g，太子参10 g，桂枝6 g，炮姜6 g，黄芪12 g，炙甘草6 g，艾叶6 g。1剂/d，连服10剂后诸证有所减轻，纳谷增加，下周期再服10剂，病情大为好转，嘱以食疗加以巩固。