高催乳素血症病因与诊断

高催乳素血症系指由内外环境因素引起的，以催乳素（PRL）升高（＞25ng／ml），闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。从病理改变看，可分为肿瘤性高催乳素血症，产后型高催乳素血症，特发性高催乳素血症，医源性高催乳素血症。临床特点以闭经、不孕、溢乳为主要特点。HP在正常成人中发生率为0.4％，多半发生在妇女，偶见于儿童和青少年。以往，对女性出现闭经、溢乳者诊为闭经?溢乳综合征，直到1970年Frantz等才证明了人血液存在催乳活性物质。于1971年Hwang等发展了放射免疫测定PRL的方法，现已知这种综合征实由高催乳素血症引起的。高催乳素血症（HP）是下丘脑?垂体失调所致内分泌疾病，其中最常见的原因是垂体催乳素瘤分泌过多催乳素（PRL）。由于血清PRL升高引起妇女卵巢功能紊乱而造成闭经、溢乳和不孕等，因此，HP现为妇产科医生所重视的疑难病症。湖南中医药大学第一附属医院妇产科雷磊

　　按高催乳素血症的临床表现，中医归属于“乳泣”及“闭经”等范畴。

　　[病因病理]

　　一、中医病因病机

　　中医对高催乳素血症的认识虽未在微观上研究血清PRL含量的变化，但对本症的主要临床表现闭经、溢乳、不孕却有丰富的认识。如《竹林女科》论闭经“以乳众血枯名”，现根据临床主症，按审证求固原则，对其病因病机探讨如下：

　　肾?冲任胞宫之间的平衡是维护正常月经及生殖生育的重要环节。HP所出现的闭经，低雌激素水平症状及不孕，与现代研究认为的“肾虚”理论相吻合。肝气逆乱，气血不下行胞宫化为经血反循肝经逆上化为乳汁；肾为癸水，肝为乙木，而乙癸同源，肾阴亏损而肝失濡养，失其疏达之职，则郁而阻滞，经血不能下达而经闭乳溢；肝郁则不能舒达脾土，脾失健运，痰湿内阻；肝郁则气滞血瘀。故本病发病机制应以肾虚为本，肝郁相兼为病，所产生的一系列脏腑功能失衡的证候。

　　1．肾虚。素体肾虚或房劳多产，或久病及肾，服用某些西药后致肾虚，肾虚则闭藏失职及气化功能受累，不能使脏腑?天癸?冲任?胞宫功能协调，故经血不能下达胞宫而上行溢乳。

　　2．肝郁。患者精神抑郁，情绪不畅，肝郁化火；或肝经湿热；或性情急躁，怒气上冲则气血运行逆乱，不循常经反随肝气上人乳房化为乳汁。

　　3．脾虚。素体脾虚，或饮食、劳倦伤脾，脾胃虚弱，运化失职，水湿停聚为湿为痰，阻滞冲任气血，或脾虚统摄失职，气血紊乱发为本病。

　　由于肾为先天之本，脾后天之本；肝藏血，主疏泄；肾藏精，主封藏，肝肾同源；脾之运化有赖肝木之条达，三脏在生理上相互协调，病理上则互为影响。因此，临床上常难以截然分开。气郁（滞）可致瘀血，痰湿阻滞亦可致瘀，湿、痰、郁、瘀既可影响上述脏腑的功能，又是上述脏腑功能失调的主要病理产物。

　　二、西医病因病理

　　（一）病理性因素

　　1．最常见的是垂体催乳素瘤。在妇科内分泌门诊就诊病人中，患高催乳素血症闭经的病人，约l／3患垂体肿瘤。

　　2．原发性甲状腺功能低下。甲状腺功能低下时，TRH及TSH分泌增加，致使血中PRL水平上升，造成高催乳素血症。

　　3．慢性肾功能衰竭。血清催乳素经肾脏排泄，当肾功能不良，血清PRL上升。

　　4．下丘脑垂体柄疾病。下丘脑疾病引起血清PRL升高的机制，考虑是由于PIF产生或运送发生紊乱所致。如垂体肿瘤压迫，使垂体柄受压也可影响PIF的运送。

　　5．肾上腺功能低下。糖皮质激素可抑制PRL基因的转录和释放。有病例报道，肾功能不足病人，发生高PRL血症，给予糖皮质激素替代治疗后，血PRL恢复正常。

　　6．空蝶鞍综合征。由于先天异常或由于创伤、手术致成蝶鞍隔的缺陷，蛛网膜形成疝，进入蝶鞍，压迫垂体和垂体柄，由于运送多巴胺（DA）受到影响，致成高PRL血症。

　　7．特发高泌乳素血症。未查出病因，并尚未发现脑垂体瘤，属功能性异常PRL增高称特发性高催乳素血症。有些病人可能垂体微腺瘤太小，目前尚未发现。

　　8．多囊卵巢综合征（PCOS）和HP间的因果关系尚无定论。

　　（二）药物性因素

　　许多干扰多巴胺代谢或活性的药物可导致PRL升高。如抗精神性药物吩噻嗪、灭吐灭等；抗高血压的利血平、甲基多巴。

　　诊断要点

　　临床典型表现为：1.月经稀少或闭经2.溢乳3.头痛、眼花及视觉障碍4.性功能改变

　　（一）病因

　　可能存在上述导致HP的病因。如详细询问是否服用氯丙嗪、利血平或避孕药历史、分娩史及手术史。

　　（二）症状与体征

　　1.月经不调。发性闭经4％，继发性闭经89％，月经稀少、过少7％。功血、黄体功能不健23%～77％。排卵功能障碍和黄体功能不足表现为：以月经稀少和闭经、不孕为多见，与此相关的尚有习惯性流产、性欲减退、多毛、痤疮等。妇科检查可见阴道黏膜干燥，分泌物减少等雌激素缺乏症状。

　　2.溢乳：挤压双侧乳房可见乳汁，镜下可见脂肪滴。在非肿瘤型中为20.84％。肿瘤型中70.52%。单纯溢乳63～83.55％。乳房多正常或伴小叶增生或巨乳。

　　3.骨质减少症（Osteopenia）。因HP导致长期的雌激素水平下降可引起骨密度的减少。

　　4.有较大催乳素瘤时可出现视觉障碍、神经系统疾患，垂体功能减退、脑出血、脑脊液体鼻溢等疾病。

　　在HP患者HP中，有30％～40％的女性同时存在闭经和溢乳这两个症状。

　　（三）并发症

　　1．低雌激素反应。见于长期闭经者，如潮红心悸、自汗、阴道干涩、性交痛、性欲减退等、由于长期雌激素缺乏可致骨质疏松。

　　2．视力或视野变化。见于垂体肿瘤累及视神经交叉时，可出现视力减退、头痛、晕眩、偏盲和失明，以及视神经Ⅱ、Ⅲ功能损害。眼底水肿、渗出。

　　3．高雄激素反应。中度肥胖、脂溢、痤疮、多毛。

　　4．肢端肥大症。见于PRL?GH腺瘤时，GH（生长激素）升高所致。

　　5．黏液性水肿。见于合并甲状腺功能减退时。

　　（四）实验室测定

　　1．血清PRL测定。2．TSH（促甲状腺素释放激素）T3、T4测定以除外甲状腺功能低下所引起HP。

　　3．垂体功能检查。4．卵巢功能检查。5．促甲状腺素释放激素（TRH）试验。6．肾功能测定。以除外肾功能衰竭所致的HP。7．影像学检查。8．视野检查。当肿瘤压迫视神经叉时，可了解压迫程度及观察治疗效果。9．妊娠测定。

治疗？