中医妇科学“胞环出血”病名确立小议

 摘要：对胞环出血从疾病概念、发病机理、诊疗方法、临症提要等方面进行探讨，分析其病因在于金刃损伤，而环卧胞宫，脉络瘀阻，血不归经是其病机特点，提出作为一个现代疾病，中医妇科学应确立“胞环出血”的病名，以完善本学科的疾病谱，并为中医药防治该病提供理论基础和新的思路及方法。

    关键词：中医妇科学  置环  胞宫出血  病名确立湖南中医药大学第一附属医院妇产科雷磊

 

    宫肉节育器（IUD）具有安全、长效、简便和取器后不影响生育的特点，目前是育龄妇女行之有效并最为广泛采用的避孕器具之一^[1]。然而放置IUD后常引起月经量多，经期延长及不规则阴道出血等副反应，其发生率约占20～50%^[2]。因此，对IUD所致子宫异常出血的防治，是计划生育和妇产科领域倍受关注的课题之一。

    IUD的使用始于本世纪初^[1]，故古代中医文献中医无此相关记载，随着五十年代末的广泛使用^[3]，中医妇科学对此逐渐形成了较为完善的理论认识，临床诊治方面也已有一定的体系和方法，但仍然存在着病名混乱，证型不一，疗效评定标准杂乱等诸多问题。而解决这些问题的关键，是病名的确定。现将胞环出血作为统一病名小议如下，以求同道研讨和指正。

    1、疾病概念

    育龄妇女胞宫放置宫内节育器后出现月经异常或阴道不规划流血者，称为胞环出血。本病相当于西医学宫内节育器所致的出血副反应。

    胞环出血临床上主要表现为月经量明显多于置环前，甚至量多如注，或经期延长，淋漓十余日或数十日方净。由于出血量多、出血时间过长常引起贫血及潜在不良作用（如感染等）。本病的特点在于：一是继发于置环之后，二是多与月经周期有关，其发生、发展往往具有阶段性：初期月经量多，多为实证，继则由实转虚，淋漓难尽，且虚实交替，周而复始，严重者可出现月经周期紊乱^[4]。

    2.1 发病机理

    近二十年来，医学科研人员进行了大量的研究和探索，对本病的机理取得了较为统一的认识。

    2.1.1  中医病因病机

    中医学认为，“金刃损伤”（置环）是胞环出血的关键性病因，而总的病机可概括为：环卧胞宫，冲任两脉及胞脉，胞络为金刃所伤，脉络受损，血溢脉外，局部气血失和，脉络瘀阻，血不归经而妄行。

    2.1.2  肝郁血瘀  素性抑郁，或因上环而忧思不解，致肝之疏泄功能失调，血海蓄溢失常，而环卧胞宫，脉络瘀阻，血不归经而妄行。

    2.1.3  阴虚血瘀  素体阴虚，或病久伤阴，产多乳众，阴血亏耗，阴虚内热，热扰冲任，血海不宁，加之环卧胞宫，脉络瘀阻，血不归经而妄行。

    本病涉及的脏腑主要为肝、脾两脏。肝藏血，脾统血，此两脏对血行有调节和控制的作用。本病在发生、发展过程中，常累及两脏，而两脏的功能失调也可导致本病发生，同时本病与冲任两脉关系密切。“冲为血海”，冲脉是十二经气血汇聚之所，为全身气血运行的要冲；“任为阴脉之海”，任脉主一身之阴，凡精、血、津、液等阴精均由任脉公司。环卧胞宫，冲任受损，血溢脉外而为离经之血??瘀，瘀血不去，新血难安而致胞宫异常出血。

    2、西医病因病理

国内外对IUD所致出血副反应的研究表明，其病因可见于IUD位置异常，型号大小与宫腔形态不相匹配有合并子宫成子宫内膜病变等^[5]。而发生的机理目前尚不十分明了，主要从子宫内膜的形态学及上皮细胞内酶活性的改变、浅表微血管及螺旋动脉的改变、前列遥素和溶酶体的变化，所溶及凝血和抗凝血系统功能变化、内皮素的改变、子宫内膜局部受体的变化等方面进行探讨^[6]。多数研究认为置IUD后子宫内膜形态学改变，及子宫内膜纤溶酶原激活物含量增加，前列腺素系统平衡改变是导致IUD出血副反应的主要机理^[7]。 

    3、诊疗方法

    3.1 诊断与鉴别

    3.1.1 诊断  宫内节育器避孕史；月经异常；或经期时出血量明显多于以往，或月经持续的天数增加；妇科检查多无明显器质性病变，卵巢功能检查多正常。

    3.1.2 鉴别  本病主要与月经病中的月经过多，经期延长相鉴别。胸环出血及环卧胞宫，金刃损伤，脉络瘀阻，血不归经所致。而月经过多，经期延长其病因则涉及先天禀赋不足、饮食失当、情志所伤、劳倦过度、外感六淫等诸方面。病理机转则随发病年龄、个人体质、禀赋、致病因素而各不相同。青春期多责之于肾虚，生育期多责之于肝郁，更年期则常见脾肾两虚，如此致冲任不固，经血失于制约，而经血量增多、行经时间延长[8]。正如《冯氏锦囊秘录?经病》所云：“妇人月水不调，有因风冷乘虚客于胞中，有伤冲任之脉。盖冲任之脉起于胞中，将息顺理，则血气调和，六淫不能为害，若劳伤气血、风冷乘之，脾胃一伤，饮食减少，荣卫日复，肌肤黄瘦，皆由冲任劳损^[9]。从西医学而言，IUD时带器妇女下丘脑??垂体??卵巢轴的调节控制功能无明显影响^[10]。而月经失调对主要是由于生殖轴之间的相互调节与制约机制失调，根据二者的病因病机，通过病史、发病经过的询问，结合实验检查，不难鉴别。

    3.2 辨证论治

    瘀是本病症结所在，《血证论》云：“凡治血者，必先以祛瘀为要。”故治疗以化瘀止血为大法，气虚者佐以益气升提，肝郁者佐以益气升提，肝郁者佐以疏肝解郁，阴虚者佐以养阴清热，治疗要注意经时与平时的不同，经时以摄血止血为主，而平时则安冲固冲，使冲气而安而血海宁。常用方剂可选用桃红四物汤、逐瘀止崩汤、固本止崩汤、归脾汤、逍遥散、柴胡疏肝散、两地汤、安冲汤等，临证时根据兼证不同进行相应为加减。

    提至辨证论治下，中医妇科疾病的传统治疗原则，与其他临床各科一样，强调审病求因，治病求本。临证时必须运用四诊八纲认真地进行辨证分析，找出疾病的主要原因及病变的主要矛盾，进而审因论治，直取其本。胞环出血的病因是环卧胞宫（置环）而致金刃损伤。按照传统治疗原则，消除病因，即取掉节育环是治疗的根本方法但放置IUD作为一项主要的避孕措施，目前尚无其它方法可代替，取环并不能解决根本问题。因此本病的治疗原则在于积极消除各种病理因素，协助机体尽快地适应置环后新的生理环境，而不可单纯地审因论治、治病求本。

    3.3 西医治疗

    现代医学主要是针对其病因、病理进行治疗。

    3.3.1 病因治疗  对已出现出血副反应的患者进行宫腔镜检查，发现IUD位置异常或型号大小与宫腔不相容者，可通过IUD位置的纠正或更换大小与宫相容的IUD来减少副反应的发生。合并子宫病变者，应暂时取出节育器，进行相关病变的治疗后再考虑是否采取IUD避孕。

    3.3 2 病理治疗  由于放置IUD后，前列腺素合成和释放增加，使肥大细胞释放血管活性物质，血管扩张，血流加速；同时，子宫内膜的纤维蛋白酶原激活剂浓度增高，使纤溶活性增强，从而导致月经量增多。因此临床上常采用前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛、氟灭酸等）、抗浴纤维蛋白制剂（6－氨基己酸、止血环酸等）进行治疗。

    4、临证提要

    胞环出血是健康育龄妇女置环后，机体不能适应置环后新的生理环境而出现的胞宫异常出血。它是随着IUD的广泛使用而出现的现代病种，其病因在于金刃损伤，而环卧胞宫，脉络瘀阻，血不归经则其病机特点。由于禀赋差异，生活起居，情志变化等因素，临床上常见气虚血瘀，肝郁血瘀及阴虚血瘀三型。病变关键在于瘀，故治疗以化瘀止血为大法，佐以益气、疏肝、养阴等法，而不可简单地审因论治。

    5、结语

    从疾病概念、发病机理、诊疗方法等方面而言，脉环出血不同于任何一个妇科疾病，是因置环而出现的现代病种。多的以来，中医妇科学对此病的认识较为混乱，其关键原因在于病名的不同确定。“胞环出血”既阐明了本病的病因、病位，又表述了病变特点，建议作为本病的统一病名，鉴于其临床表现主要是月经期、量的变化，可将其划入中医妇科月经病的范畴，从而丰富本学科的疾病谱，以更好地适应中医现代化发展的要求。

参考文献

[1]孙珊，姚康德. 宫内节育器的九十年?生殖与避孕?1992；12（6）：7

[2]尤昭玲，王若光. 宫内节育器引起异常子宫出血中医治疗述评. 湖南中医药导报. 1998；4（3）：10～11

[3]陈飒英，张梅芳，许天丽. 宫内节育器的发展及临床应用. 中国实用妇科与产科杂志，1999；15（5）：309～310

[4]戴德英主编. 现代中医药应用与研究大系. 第七卷?妇科. 上海中医药出版社. 1995；280～295

[5]蔡絮吟，黄东. 放置宫内节育器后出血的宫腔镜及子宫内膜组织病理学检查. 同济医科大学学报. 1999；28（4）：350～351

[6]周玉玲. 宫内节育器影响子宫出血机理的研究现状. 中国计划生育学杂志，1999；（8）：379～381

[7]黄丽丽. 宫内节育器与子宫出血. 国外医学计划生育分册，1988；7（3）：133～137

[8]王永炎，王耀庭主编. 中医临床丛书. 今日中医妇科. 人民卫生出版社，2000；4～7

[9]清?冯楚瞻?冯氏锦囊秘录. 上海科学技术出版社，1979；21

[10]  吴尔若，颜文青，冯丹丹等. 宫内节育器对内分泌的影响. 中华妇产科杂志，1986；21（1）：31～34