人微小病毒B19感染与流产

摘要 微小病毒B19感染是人类常见一种传染性疾病，育龄妇女感染率为1.5%。围产期感染微小病毒B19，可导致流产、胎儿水肿、死胎等。由于B19病毒感染可自由地通过胎盘屏障，进入羊膜腔，故胎儿可有先天性感染。有研究表明，B19病毒感染是非免疫性胎儿水肿的重要原因。血清学B19病毒感染存在一定局限性；目前应用的核酸探针杂交技术和聚合链酶反应法（PCR）具有敏感、特异、简便等特点，可较好地检测母儿B19病毒感染。妊娠合并微小病毒B19感染是否需要治疗，目前尚有争议。有报道表明宫腔内输血可以减少轻B19病毒的毒性和对心肌细胞的损害。对于孕妇，由于目前无特异的防护措施，流行期间应避免到高发地区，以减少胎儿感染机会。

　　关键词：微小病毒B19 垂直传播 诊断 防治

　　人微小病毒B19（human parvovirus B19,HPV-B19）是微小病毒族中唯一与人类疾病有密切关系的病毒。1975年，英国科学家Yvonne cossart在用对流免疫电泳法筛查献血者乙肝病毒时，于B行第19份标本中发现一种单链DNA病毒，经电镜检查，根据其大小和形态确定为微病毒族，故称之为微小病毒B19。有研究^[1]表明，HPV-B19与传染性红癍、一过性再障危象、慢性贫血、关节炎及先天性肠闭锁密切相关。近年来，国外有学者^[2，3]对围产期HPV-B19感染情况进行研究，发现其与习惯性流产、死胎、胎儿水肿亦有关。现将有关文献综述如下。

　　HPV-B19分子生物学及流行病学

　　微小病毒族的病毒是由小的、无包膜的单链DNA组成，可以广泛地感染动物。Pringle将其分成两个亚族：浓核族（感染昆虫）和微小病毒族（感染脊椎动物）。后者包含三个毒属：依赖病毒属、微站病毒属、红细胞病毒属。红细胞病毒属包括HPV-B19和猴微小病毒。所有微小病毒包括B19均呈20面体对称，直径20～25cm的颗粒。免疫电镜观察其呈实心或空心颗粒状态。其基因特征为单链DNA，大小4700～5600nt。HPV-B19的宿主很少，到目前为止尚未发现有允许细胞链使其增殖。

　　通常认为，HPV-B19DNA复制模式是：病毒的单链DNA在宿主细胞内DNA聚合酶作用下，折成双链DNA，使一个单体变成一个双体，而后在一种目前尚不清楚的机制作用下，使折成双体的DNA分解成两个单体，以其为母链合成病毒颗粒内的正链和反链。

　　HPV-B19的mRNA编码为非结构蛋白NS和结构蛋白VP，其中VP蛋白分VP1和VP2蛋白。编码NS的mRNA约2.3kb，位于mRNA左边，NS蛋白的分子量为77.52和34kbDa编码VP1的mRNA约3.1和2.9kb，编码VP2的mRNA约2.2和2.1kb，位于mRNA的右边，VP1蛋白分子量为84kDa，VP2蛋白分子量58kDa。HPV-B19的NS蛋白具有调节P6启动子，调控HPV-B19DNA复制，导致细胞程序性死亡，水解腺苷三磷酸（ATP）而获得能量激活解旋酶，调节DNA的合成等功能。VP蛋白具有抗原特异性。

　　RNA转录调节：HPV-B19病毒基因转录与其他微小病毒有两点不同，病毒用单一启动子和位于中间用右侧远端可变3"-末端聚腺苷酸化信号，中间的聚腺苷酸化是非规范AATAAC或ATTAAA型结构，这表明HPV-B19病毒调节基因转录后修饰是在转录的初始阶段。表达NS蛋白的mRNA先于VP蛋白的mRNA产生，在允许细胞链和非允许细胞链呈稳定状态时的二者含量也是不同的。

　　HPV-B19感染是人类常见一种传染性疾病，孕妇儿童感染^[4]。美、日、法、德等国报道结果基本相同，在15岁以前，约有50%儿童血清内可检出特异抗体IgG，80%的成年人可以检测出该种抗体。采用高分辨率的聚合酶反应（PCR）检测HPV-B19病毒DNA，其检出率为1：3000，育龄妇女感染率为1.5%。血中特异性抗体检出率高，并不说明机体内存在HPV-B19病毒，还应同时检测HPV-B19病毒DNA，才有意义。该病毒感染多发生于冬末和春夏，每隔3～4年爆发流行。在病毒血症患者呼吸道分泌液中查出其DNA，显示其以呼吸道传播为主。与其他呼吸道病毒相比，HPV-B19不在鼻咽部复制，粪便中亦未见该病毒分泌，此外病毒颗粒还可在血清及其制品中发现。由于缺乏脂膜，它具有热稳定性，80℃可存活72小时。

　　感染与妊娠

　　目前研究已证实，与其它病毒，如风疹病毒、巨细胞病毒感染一样，妊娠期HPV-B19感染，也可威胁胎儿生命。自1985年Brown等首次报道，妊娠期合并HPV-B19感染，可导致流产、胎儿水肿、死胎以来，此方面的研究不断深入。由于HPV-B19感染可自由地通过胎盘屏障，进入腓膜腔，故胎儿可以有先天性感染^[5，6]。有报道显示先天性肠闭锁、胎儿肝脏损害与母亲HPV-B19感染有关。Szkaradkiewicz等^[7]研究发现，在巨细胞病毒的协同作用下，HPV-B19可导致反复自然流产。有研究表明，HPV-B19感染是非免疫性胎儿水肿的重要原因。非免疫性胎儿水肿少见，可见于染色体异常、心脏畸形、双胎输血综合征及感染等情况，不明原因占50%。在感染因素中，目前认为HPV-B19是较重要的因素之一。由于其感染主要在孕早期侵犯造血组织中的原红细胞系统，导致原红细胞大量破坏，出现胎儿贫血^[8]；此外它还可特异地破坏心肌细胞^[9]，导致急性心肌炎、充血性心力衰竭、心包积液，因此出现胎水肿和死胎。尸检多有胎儿及脏器水肿，光镜下见染色质沉积在细胞核周围，电镜下见有病毒颗粒^[10]。有人对326例孕妇在妊娠期间合并有HPV-B19感染者进行统计，其胎儿死亡率为16%，与非感染孕妇组胎儿死亡率12%～16%相近；而孕妇中期胎儿死亡率为12%，明显高于非感染组0.6%,而由HPV-B19感染所致胎儿死亡率约为9%。其原因可能为孕早期受HPV-B19感染后，其垂直传播常发生在孕早期，且与病毒的量和母亲的免疫机能状态有关，垂直传播率约为33%；Jordan等^[11]对胎盘绒毛研究发现：对红细胞糖苷脂的免疫性随孕周增加而减少，导致该病毒受体尝试随之降低，从而证实HPV-B19感染主要在孕早期。孕妇患有由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）时，母儿HPV-B19感染率明显提高，且胎儿易形成持续性感染，预后差。事实下，合并HPV-B19感染的孕妇娩出的胎儿多数是正常的，即使在胎儿脐带血中发现IgM，仍可分娩出健康的新生儿，是否留有后遗症，有待进一步观察。 miller等^[12]对427例合并有HPV-B19感染孕妇及其子代进行追踪观察，约有9%的胎儿于发妊娠20周内死亡，7例并发胎儿水肿，20周以后只有1例胎儿死亡，新生儿无畸形和远期并发出现。Lowden等^[13]强调孕中期由HPV-B19引起的胎儿死亡并不伴有胎儿水肿，故有必要作病原学检测。亦有人追踪观察113例妊娠期间合并宫内HPV-B19感染的新生儿，无明显发育障碍表现。由此可见，HPV-B19影响妊娠的作用机理尚有十分清楚。

　　最近，Durand等^[14]在非免疫性胎儿水肿患儿腹腔积液中检出激活的淋巴细胞，并认为它可作为HPV-B19感染的指标之一。

　　感染的诊治

　　由于HPV-B19感染表现复杂，无特殊临床表现，缺乏典型病理改变，组织分离培养HPV-B19病毒尚未成功，检测特异性抗体IgG、IgM则可以准确地诊断急性或近期是否有感染^[15]，但是慢性感染和有免疫抑制的患者血中抗体滴度很低，可见血清学检查存在一定局限性。目前应用的核酸探针杂交技术和PCR法具有敏感、特异、简便等特点，可较好地检测母儿HPV-B19感染。机体对HPV-B19感染的免疫形式是以体液免疫为主，且临床状态出现在毒血症之后，因此一旦抗体形成，部分病毒可被中和，表现为抗体阳性率高，而DNA检出率低。在HPV-B19感染导致的胎儿水肿中，即使血中有少量病毒存在，如不经诊治，可形成胎儿持续性感染。当机体患先天性免疫缺陷疾病或AIDS时，机体不能产生特异性抗体，使血清学检查出现假阴性，此时DNA检出率即会很高，胎儿亦可形成持续性感染，预后不良。因此在评估HPV-B19感染时胎儿危害时，不仅要作抗体检测，还应同时检测HPV-B19DNA才能确定其感染。

　　妊娠期间是否治疗HPV-B19感染患者，仍有争议。孕妇娩出的新生儿多数表现正常，但有2%～10%出现胎儿水肿和胎儿死亡。胎儿水肿可以持续1～2周，胎儿死亡可见于水肿发生后数天至7周，胎儿水肿可以自然消失，娩出正常胎儿。超声检查可以确定胎儿水肿，亦可用母血甲胎儿水肿发生前增高，但不具有特异性，故不能用MAFP做B19感染筛查指标。目前已经开始进行宫腔内治疗严重胎儿B19感染，有数例报道^[16，17]可以增加感染胎儿存活机率，但由于缺乏有效的对照组，对宫内治疗价值仍需进一步研究。在一项比较好的38例胎儿水肿回顾性研究中，12例胎儿水肿患者经过宫腔内输血后，9例娩出正常新生儿；26例未经过输血患者，13例分娩正常新生儿。另有几项实验显示宫腔内输血可以增加胎儿存活率。宫腔内输血可以减轻HPV-B19的毒性和对心肌细胞的损害。也可以应用静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）方式治疗，有人成功地应用此法治疗1例25孕周胎儿水肿患者，但IVIG是否真正降低胎儿水肿还不清楚。

　　预防HPV-B19传播

　　有效地预防HPV-B19感染的方法是切断传播途径。对其确切传播方式目前尚不清楚，流行病学显示可能通过密切接触，包括接触空气中的呼吸道的飞沫，在家庭中可以迅速传播，在学校需要数月。在毒血症期于呼吸道分泌物中查到该病毒。HPV-B19在外界环境中稳定，可能成为其飞沫传播的重要因素。HPV-B19可以在80℃72小时后仍具传染性，在1例HPV-B19感染流产患者在室内物品表现检测出DNA存在。在感染患者出现症状前后血液中均可检出HPV-B19，血液制品中及尿液中均检出HPV-B19，但不一定通过棋传染。流行病学调查显示，接触不同传染源感染率也有所不同。1.5%孕妇在未接触传染源的情况下，亦可感染B19。医院内感染也比较常见，医患之间均可互相传染，36%～53%易感者可以成为感染病人。血性传播较少见，但血液制品中，特别是凝血因子Ⅷ和Ⅸ中约有1/3检测出B19DNA；由于HPV-B19可以对清洁剂和热处理具有一定稳定性，所以从血液制品中消除该病毒具有一定困难^[18]。因此HPV-B19检出阳性者，并非都是感染患者。

　　正确处理感染源可以有效降低其危险性，良好的卫生习惯，如经常洗手，实行分餐制均可预防或部分预防其传染性。有研究表明：医务人员接触感染患者后洗手较不洗手或偶尔洗手者，感染率明显降低。对于孕妇和儿童由于目前没有特异的防护措施，流行期间应该避免到高发地区，以减少胎儿感染机会。一种HPV-B19疫苗已经从克隆HPV-B19结构蛋白中制出，但尚未进行临床试用。湖南中医药大学第一附属医院妇产科雷磊