异位妊娠的早期诊治

异位妊娠是最常见的妇科急腹症之一。近年来，随宫腔操作及各种性传播疾病的增多而呈逐渐增长趋势。早期诊断可以减少出血性休克，避免过多的输卵管损伤，保留生育功能，减少并发症发生，所以对异位妊娠进行早期诊治显得尤为重要。湖南中医药大学第一附属医院妇产科雷磊

1．异位妊娠的早期诊断

（1）异位妊娠的易发人群：①以前曾经罹患盆腔炎、宫外孕或子宫内膜异位症；②卵巢肿瘤患者；③曾经接受输卵管整形或接通手术，使用子宫内避孕器仍失败者；④不孕症妇女接受人工生殖治疗而妊娠者。

（2）异位妊娠的临床表现：①症状：异位妊娠患者未发生破裂或流产前常有停经、一侧下腹胀痛不适、阴道出血症状。而某些年轻患者因敏感性差，无明显腹部不适。有20%～30%患者无明显停经史，错将不规则阴道出血误认为月经。但此类出血往往比正常月经量少，且不规则，不能如期干净，故临床上以阴道不规则出血症状最为多见，若能对阴道不规则出血患者进行常规筛查，可大大提高宫外孕的早期诊断率。②体征：异位妊娠患者未发生破裂或流产前，生命体征平稳，一般情况尚可，妇科检查子宫略大较软，患侧附件区可有增厚或触及胀大的输卵管。

（3）异位妊娠的常见辅助检查方法：早期异位妊娠患者临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。

血B-HCG定量免疫测定：<3.1μg/L时为妊娠阴性，>5.0U/L考虑受孕可能，>10.0U/L基本可以确定怀孕。妇女受孕后7～10天即可测出血β-HCG升高，受孕后14天β-HCG可升至100U/L。若为正常宫内妊娠，孕8周以前其增值很快，血β-HCG每48小时上升≥66%。而异位妊娠患者由于输卵管肌层菲薄，血供不良，HCG分泌量很低，每天升值较少，48小时上升不到50%，因此对疑有异位妊娠的患者，应做血β-HCG连续测定，动态观察其增长速率。若48小时上升低于正常，应高度警惕异位妊娠的可能。极少数无症状早期异位妊娠患者滋养细胞功能正常，最初血β-HCG升高曲线与正常宫内妊娠相同，如果用血β-HCG连续测定难以确定，常结合其他诊断方法综合判断。

血孕酮的测定：妊娠6周内，孕酮主要来自卵巢黄体。异位妊娠患者的血孕酮水平低已被公认，但其与一部分宫内妊娠水平值有交错。不能单凭血孕酮来鉴别异位妊娠与宫内妊娠。对血孕酮水平低的患者进一步检查可明显提高异位妊娠的早期诊断率。

超声波检查：超声波检查包括腹式和阴式。腹部B超因为患者肠气、肥胖及膀胱充盈不足等因素均可影响其分辨率。经阴道彩超是一种腔内超声，分辨率明显高于经腹B超。

诊断性刮宫：临床上，诊刮既不是异位妊娠的常规检测手段，也无特异性，但仍有其临床意义。其主要目的是排除宫内妊娠。

后穹隆穿刺：适用于疑有腹腔内出血的患者。对于部分输卵管妊娠流产的早期，腹腔内出血即使不多，因易积聚于直肠陷凹，也能经后穹隆穿刺吸出。

腹腔镜检查：该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确定诊断的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及早期异位妊娠。

上述异位妊娠辅助诊断方法中，B超及血β-HCG是诊断异位妊娠不可或缺的检查项目。临床上90%以上早期异位妊娠患者通过这两项检查可以得到确诊，其余各项临床上可根据当地条件及病人的具体情况选用或综合应用。

2．早期异位妊娠的治疗

（1）非手术治疗：异位妊娠的保守治疗取决于异位妊娠的早期诊断。专家们认为，非手术治疗将成为异位妊娠的首选治疗方法，手术治疗将仅作为非手术治疗失败时的一种补救措施。非手术治疗包括药物治疗和期待疗法。

（2）药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠、情况好、要求保留生育能力的年轻患者。一般认为符合下列条件者可采用此方法：①无药物治疗的禁忌证。②输卵管妊娠未发生破裂或流产。③输卵管妊娠包块直径≤3cm。④血β-HCG<2000IU/L。⑤无明显内出血。⑥某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。

（3）期待疗法：少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。期待疗法适用于：①疼痛轻微，出血少。②随诊可靠。③无输卵管妊娠破裂的证据。④血β-HCG<1000U/L且继续下降。⑤输卵管妊娠包块<3cm或未探及。⑥无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B超及血β-HCG监测。

（4）手术治疗：①保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女。如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术。②腹腔镜手术：腹腔镜技术已广泛应用于妇科临床。异位妊娠是腹腔镜最适宜指征。③根治手术：适用于内出血并发休克或无生育要求患者。

（5）中医辨证治疗

未破损型：活血化瘀，消?杀胚。宫外孕Ⅱ号方：丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱9g，莪术9g。

已破损型休克型：回阳救脱，活血祛瘀，参附汤合生脉散合宫外孕Ⅰ号方：丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，人参15g，附子（先煎）10g，麦冬15g，五味子10g。

已破损型不稳定型：活血祛瘀，佐以益气。宫外孕Ⅰ号方：丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，党参15g，黄芪15g，甘草6g。应作好随时抢救休克和手术的准备。

包块型：破瘀消?。宫外孕Ⅱ号方：丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱9g，莪术9g。