痛经临证要义

痛经是妇科临床之常见病、多发病。笔者经多年临床实践，颇有体会，略谈管见如下。

1　立论宗肾，首明虚实病机

　　痛经产生的机理为经脉不利，气血运行不畅。不通则痛是言其实，不荣则痛是言其虚，然而虚实之证均不离乎滞和瘀，而滞和瘀的根源在于肾，因肾为先天之本，主藏精气，是人体生长发育的根本。肾阴的濡养滋润和肾阳的温煦生化，直接影响冲任二脉。《素问^.奇病论》云：“胞脉者系于肾”。《女科经论》亦云：“八脉皆属于肾”。可见肾为奇经八脉之本，如果肾阳不足，则一方面不能温煦胞宫致使胞宫虚寒，寒凝血阻，滞而作痛。另一方面，也不能助肝疏泄，肝气郁结，气滞血瘀，瘀阻胞脉而产生实证痛经。由于肝气的条达依赖肾气的作用，脾胃的气血生成亦离不开肾阳命火，因此肝脾血气的生成均取决于肾气的强弱。若肾气弱则胞脉失养，气机不畅则发为虚证痛经。由于肾虚是产生滞和瘀的关键，所以治疗痛经，首应宗肾论治。实践证明，从肾论治是治疗该病的关键。笔者常常使用裘笑梅的“仙桂汤”(紫石英、仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、肉桂)加花蕊石、葫芦巴、香附用以治疗肾气不足的痛经证，往往取效较捷。对部分寒实痛经者，投以温经汤虽可止痛，但疗效不能巩固，只要在方中参以温肾之品，远期疗效就能满意，特别是少女痛经疗效尤为明显。近年子宫内膜异位而致的痛经，从肾论治更是取效捷径。湖南中医药大学第一附属医院妇产科雷磊

2　施治宜通，必须圆机活法

　　由于痛经的主因是气血阻滞，因此在治法上应着重于“通”。结合具体证候，寒者温而通之，实者行而通之，热者清而通之，虚者补而通之，至于纯虚无滞者则应着重于补虚，使气血充足，疼痛自止。治法虽殊，目的则一，此即“通则不痛”、“荣则不痛”之义也。
　　根据临床观察，痛经证属实属寒者多，属虚属热者少。前者融温肾化瘀理气为一法，后者常以益气活血寓清热凉血之中。对瘀滞痛经者，临床出现经前少腹胀痛，经行少腹拘急，腰?坠痛，甚则呕恶者，笔者常用紫石英散加减方(紫石英、肉桂、葫芦巴、小茴香、花蕊石、丹参、失笑散)于经前1周服用，多收到较好效果，若痛剧呕吐者可酌加煅赭石或吴茱萸、生姜。少女痛经以本虚标实者居多，经前多习惯用傅氏调肝汤(当归、白芍、山茱萸、巴戟天、阿胶、山药、甘草)加香附、丹参、失笑散以温肾养肝、和血散瘀。经净后以益母八珍汤调益气血；至于寒实痛经，临床出现经期或经后少腹冷痛，经色黯淡，腰腿?软，在使用温经汤的同时，于方中加补骨脂、葫芦巴、仙茅以温肾散寒提高或巩固药效；对气血不足，脉道空虚的痛经患者，在圣愈汤中加巴戟天、肉苁蓉、紫河车等血肉有情之品来填补奇经，以期血足脉充而痛止；对腹痛阵作，绵绵不断，经色鲜红而块少，可选用当归芍药散加减(当归、白芍、生地黄、香附、甘草、延胡索、川芎)和营缓急以定痛；对膜型痛经必须破气行瘀，一破到底，同时参以鹿角、巴戟天以温肾。近年来由于节育器的使用和人流女扎的开展，使一部分人引起继发性痛经，根据病情的性质，临床分为寒湿型和湿热型，对寒湿型笔者常选用薏苡附子败酱散合仙桂汤加减，湿热型多选用红藤煎合大黄牡丹皮汤加少量熟附子(3～5　g），良由这种痛经患者，少腹两侧常可触及索状肿块，借之温散?瘕，或用金刚藤糖浆口服以消除肿块。因为女子以血为本，以气为用，气血失调瘀滞才能形成，因此治疗上不论是温通、清通、行通、补通的方中都必须加香附、川楝子、乌药等理气药，正所谓气为血帅，气行则血行，气滞则血凝的缘故。

3　审因论治，立足治病求本

　　痛经证有虚实之分，其区别点正如张景岳所云：“实痛者多痛于月经之前，经通而痛自减；虚痛者于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实”。然而痛无常形，临证有变，当分清标本缓急，辨病与辨证相结合，审因论治，治病求本，才能收到止痛效果。
　　近年临床常遇到部分痛经患者，经期出血频多，下大块经血而腹痛不减，或虽减一时，少顷又剧，反复发作，或痛经逐年加剧，少腹疼痛牵及阴户，肛门坠胀，痛甚则呕恶，妇检提示为子宫内膜异位症，这类患者决不能以喜按拒按，痛在经前经后而定虚实，必须参合舌脉，认清病因。这类患者多因宿瘀内结，寒滞胞宫，因为是离经之血，故治法上一定要活血化瘀，温肾散寒以治其本。膜型痛经患者有不少也在其列。如治王某，患痛经，婚后4年余未孕，经某妇幼保健院确诊为子宫内膜异位症，多方治疗无效，后来我处诊治，使用活血化瘀，温肾散寒之少腹逐瘀汤合仙桂汤加减，经前半月服鹿胎膏，反复治疗7月余，痛经解而生1女。
　　对于因湿邪阻滞而产生的痛经证，往往缠绵难愈。这类患者多因急慢性盆腔炎所致，这是因为湿伤脾胃，滞留带脉，影响冲任气血正常运行，瘀滞互结产生“寒化”、“热化”的病理机转，出现寒热错杂的症候群，治疗上应重视脾主运化的生理功能，采用健脾利湿，活血散瘀的治法，将瘀、湿、气三者兼顾，坚持内服(汤药)外敷(腾包蒸热)往往能收到预期效果。如治徐某，因自动流产而行刮宫术，引起盆腔炎，每次经期腹痛，肛坠，便意频频，以致2年余未孕。后来我处诊治，用健脾利湿、清热消瘀法(白术、茵陈、茯苓、牡丹皮、当归、红藤、败酱草、薏苡仁、黄柏、白花蛇舌草、熟附子)，外用腾包(透骨草、独活、赤芍、茵陈、千年健、追地风、白芷、艾叶)，经过近8个月的治疗，诸症解而受孕，现生1女孩已8岁。

4　因势利导，平调气血阴阳

　　近年来由于调月经周期促排卵应用的成功，对治疗育龄期妇女的痛经，特别是气郁型、肾虚型有很大的启迪，根据月经4期变化，因势利导，化裁用药以调整脏腑气血的阴阳平衡。
　　妇女子宫内膜周期变化，直接受卵巢支配，经后期子宫内膜呈增殖期变化，由于血液流失，阴血不足，基础体温处于低温相，当采用益肾养阴，调益气血以奠定基础，选用熟地黄、菟丝子、女贞子、香附、旱莲草、白芍、益母草、枸杞子。排卵期子宫内膜显著增生，卵泡成熟，雌激素水平达到高峰，大量的雌激素对下丘脑周期中枢产生反馈作用，使脑垂体释放大量促卵泡成熟激素和促黄体生成素，促黄体生成素促使排卵，此时基础体温由低温相向高温相转化，这是从阴转阳的阶段，可采用温阳通络、行气活血法，选用仙茅、淫羊藿、紫河车、巴戟天、紫石英温肾暖宫，并加入理气活血药如香附、丹参、木香、当归、益母草帮助雌激素分泌，改善子宫内膜增殖变化。经前期由于黄体从成熟转向退化，雌激素和孕激素的分泌迅速减少，子宫内膜出现衰弱状态，性激素水平进一步下降，子宫内膜萎缩剥脱，此时基础体温是高温相，当阴阳平补，气血双调，选用熟地黄、仙茅、淫羊藿、紫河车、紫石英、当归、香附、红花、益母草。行经期基础体温急趋下降，是阳转阴的阶段，此时应因势利导，以通为主，活血化瘀，温经散寒，通调气血，选用当归、川芎、丹参、桃仁、红花、花蕊石，可酌加仙茅、淫羊藿、紫石英1～2味温肾药，增强和巩固疗效。这4期的调理，排卵期和行经期尤为重要，所以痛经往往要在经前5～7天服药，其中的奥妙就在于此。如治乔某，痛经8年余，婚后2年余未孕，每值经期，腹痛如绞，呕吐频频，肌注吗啡或杜冷丁只能暂缓一时，多方求治无效。后来我处求诊，采用此法，经3个周期治疗，痛经解而受孕，现生1男孩已5岁，痛经从此未复发。