导入动脉假性动脉瘤的治疗体会

股动脉、肱动脉和桡动脉是血管介入诊疗技术运用的首选导入动脉，近年来随着介入血管技术的普及，以股动脉、肱动脉和桡动脉为代表的导入动脉相关并发症发生例数逐渐增加，其中医源性动脉瘤是相对常见的并发症之一^{[1, 2]}。我科2001年10月至2009年3月共诊治9例导入动脉假性动脉瘤，均为股动脉，现将我们诊治体会汇报如下。南方医科大学南方医院血管外科周忠信

资料与方法

1．一般资料：

本组9例患者中，男5例，女4例，年龄15～62y，平均45.2±8.5y，中位年龄52.0y；局部病程2d～35d，平均7.8±1.2d，中位病程4.0d。右侧假性股动脉瘤7例，左侧假性股动脉瘤2例。基础疾病：心律失常3例，不稳定性心绞痛2例，急性心肌梗塞1例，颅内多发动脉瘤1例，肾动脉狭窄1例，主动脉瘤1例。

2．临床表现：

所有病人均有腹股沟区疼痛的搏动性肿物，7例(77.8%，7/9)可闻及吹风样血管杂音，4例(44.4%，7/9)局部扪及振颤，1例(11.1%，1/9)沿穿刺口有渗血，2例(22.2%，2/9)伴有低热，其中1例为主动脉瘤腔内隔绝术后14天发现局部包块，而术后32天再次入院。所有患者均急诊行超声检查，瘤体体积最大5×3×2.5cm³，最小2×1.2×0.9cm³，6例发现股动脉破口，瘤颈直径在0.2~0.8cm。

3．治疗：

明确诊断后，7例(77.8%，7/9)股动脉穿刺4天内的假性动脉瘤，护士临时予以沙袋压迫后，主管医师根据动脉穿刺部位、股动脉的体表投影以及搏动部位，予以压迫疗法。以3~5块无菌纱布叠成大约5cm×5cm×5cm大小，以右手手掌大小鱼际压迫于瘤体，缓慢加力，助手触摸足背动脉搏动，以既听不到局部血管杂音又能扪及足背动脉搏动为标准，维持20~30min后，替换以弹性绷带继续加压约4~6d，无效则予以手术修补或重建。

2例中晚期假性股动脉瘤（穿刺后12天和32天）患者，予以手术修补。硬膜外麻醉，沿动脉走行取以穿刺点为中心的腹股沟下纵切口，锐性分离，于瘤体近端打开股动脉鞘，股总动脉绕以血管吊带；于瘤体远端分离出股浅动脉，绕以血管吊带；以0.3~0.5mg/Kg体重静脉给予肝素后，阻断股总动脉和股浅动脉，纵形剪开瘤体，清除血肿和血栓，明确瘤颈部位，适当修整瘤颈边缘后以肝素盐水冲洗干净，以6-0的prolane线行连续缝合。如动脉破口较大，则予以切除部分血管壁（1cm范围内）后行端端吻合，必要时以大隐静脉重建股动脉。术后局部制动、低分子肝素抗凝3~5d。

结果

7例采用压迫疗法患者中，6例(85.7%，6/7)能坚持完成压迫，除有局部可忍疼痛外，无其它不适，压迫完成5~7d复查超声，其中5例提示假瘤内血流消失，替代以稳定的血栓，股动脉血流通畅，另1例提示假瘤内仍有多彩的血流“往复征”，但局部未闻及血管杂音，3个月后复查提示瘤腔内完全填充血栓。1例(14.3%，1/7)因疼痛难忍未能完成压迫，以沙袋均匀压迫3d，3个月后复查提示瘤腔内完全填充血栓。

2例手术治疗的患者瘤腔分别为5cm×3cm×2.5cm和3.5cm×2cm×2cm，瘤颈直径0.8和0.4cm，1例（穿刺后12d）予以切除假性动脉瘤和股动脉管壁适当修剪后，以6-0的prolane线行连续缝合；1例（穿刺后32d）予以打开瘤腔，经瘤腔内以6-0的prolane线行连续缝合瘤颈后，沿破口周缘切除大部分瘤体组织。放开阻断后血流通畅，管腔丢失在20%以下。术后3个月复查超声提示股动脉血流通畅。

讨论

　导入动脉假性动脉瘤是放射介入检查或治疗操作后的血管并发症之一，文献报道其发生率为0.3%～8.0%^[1~3]。导入动脉假性动脉瘤的形成因素包括：操作的导管器材选择不当，在无导管鞘保护下反复经导入动脉交换导丝导管，拔除导管鞘后局部压迫不确切，肝素用量过大或患者自身凝血功能障碍等^[3]。假性动脉瘤经瘤颈与导入动脉相连，表现为动脉旁的一个或多个与动脉相通的腔隙，血流在收缩期经瘤颈部进入瘤体，舒张期返流入动脉，瘤腔内部有血液流动，脉冲多普勒超声检查可发现其特征性的血流“往复征”^{[4, 5]}。

假性动脉瘤指动脉瘤的瘤壁由纤维组织构成，不具备动脉的内膜、中膜、外膜三层结构，常由动脉壁破裂后局部形成的血肿机化吸收而成，在动脉血流的冲击下，反复破裂和瘤腔进行性增大，如未能及时诊断和处理，常导致大出血而危及生命，亦可压迫股动脉或血栓脱落导致肢端血供障碍^[6]。据报道，假性动脉瘤早期破裂出血的发生率可达20~40%^[3]。所以目前的观点是：导入动脉假性动脉瘤诊断一旦确立，应尽早有效处理。

对于早期的瘤体较小者，目前提倡首先采取压迫疗法，必要时予以实时超声定位下压迫治疗，该方法的优点是定位准确、该方法临床可操作性强、避免无效压迫和避免阻断股动脉血流^{[7, 8]}。尽管有报道认为压迫治疗的效果不确切且患者难以忍受，但压迫治疗是最简单、最经济且可能避免手术治疗的方式^[4]。我们针对7例股动脉穿刺4天内的假性动脉瘤，采取上述压迫疗法，效果满意，只有1例因疼痛难忍未能完成规范的压迫疗程，但1周后复查超声提示瘤腔内血流消失。我们的体会是：操作时要做到整个瘤体受力均匀，要逐渐增加到合适的压力强度，控制在既能有效控制瘤腔内无出入的血流，又不能阻断股动脉的正常血流。压迫疗法的主要问题包括：患者难以忍受疼痛或继发下肢肿胀，甚至强烈要求放弃压迫治疗；压力不均匀或操作者疲劳导致治疗失败；压力过大引起瘤腔内血栓脱落入动脉、瘤腔破裂出血、深静脉血栓形成以及并发血管迷走神经反射，一旦出现栓塞和大出血，则需要急诊手术治疗。

对于瘤体较大、病史较长、体型肥胖、活动性出血、对压迫治疗不耐受以及怀疑合并创伤性动静脉瘘者，可采用手术切除瘤体、修补动脉破口甚至血管重建的方式^{[9, 10]}。尽量切除瘤体后恢复主干动脉的通畅是手术基本原则，针对动脉破口是选择修补还是切除后端端吻合或重建，需要在手术中成分评估。我们在手术中体会到：⑴早期（1周内）的导入动脉假性动脉瘤局部炎症水肿较重，有时行局部修补时缝合很困难，容易撕裂血管壁或恢复血流后针孔出血较难控制，而且隐含着再次破裂出血或形成假瘤的可能。⑵中晚期（2周后）的导入动脉假性动脉瘤局部炎症水肿消退，瘤颈衬有内皮细胞和相对致密的纤维组织，相对比较光滑，缝合时有一定的抗张力，经针孔渗血减少，棉球轻微压迫即可控制针孔出血。所以，在早期对于动脉破口较小者可采用修补；如难以修补或管壁炎症水肿范围较大，应尽量采取切除动脉瘤后进行端端吻合和血管重建。端端吻合适用于瘤体较小、切除后管壁缺失1cm内以及牵拉缝合无张力的情况，对动脉破口处血管壁炎症明显、组织脆弱或切除后缺损范围>1cm者，应考虑移植血管重建股动脉。对于中晚期的导入动脉假性动脉瘤，大多可采用切除大部分瘤体后，修补破口的方式；当然，如预计单纯修补后的管腔明显狭窄，管腔丢失在在30%以上者，则仍需要以大隐静脉或人工血管重建股动脉。本组病例中2例中晚期（穿刺后12天和32天）均予以破口修补方式，修补后管腔丢失在20%以下，术后3个月复查超声提示股动脉血流通畅。

肱动脉和桡动脉是除了股动脉的常用导入动脉，但我科近8年来无接诊肱动脉或桡动脉假性动脉瘤，考虑原因可能是肱动脉和桡动脉穿刺几率低、介入过程中经肱动脉或桡动脉导管导丝交换频率低以及局部组织较薄以及容易压迫止血，而且有时采用肱动脉切开后局部荷包缝合的方式，这些原因使得肱动脉和桡动脉发生假性动脉瘤几率相对较少。但是介入后肱动脉一旦发生假性动脉瘤，局部血肿或瘤腔压迫导致正中神经损伤，治疗上需要更积极和慎重，最好尽快切开缝合或修补破口^[11]。

另外，有些单位尝试瘤腔内注射凝血酶，该方法技术要求高，如凝血酶经瘤颈飘溢有导致股动脉栓塞的危险，最好采用超声实时引导下，以避免针尖过于接近瘤颈^{[12, 13]}。经对侧股动脉将带膜支架导入以隔绝瘤体或弹簧圈封堵瘤颈是一些大型血管病中心近年来尝试的办法^{[14, 15]}，该方法更微创且疗效更确切，值得尝试和掌握。

总之，导入动脉假性动脉瘤的治疗宜个体化，而且尽量做到早发现早处理，早期的瘤体较小者压迫治疗大多奏效，中晚期较大瘤体宜手术修补或重建。