静脉内抽剥器引导下主干分段结扎术+属支钩除术治疗单纯性下肢静脉曲张的体会

以大隐静脉(great sapheous vein, GSV)及属支为主的单纯性下肢静脉曲张是常见的外周血管病，按照1990年美国静脉外科大会的静脉曲张分级标准（clinical, aetiological, anatomical and pathological elements classification, CEAP)，C3～C6者均需要手术治疗。GSV高位结扎是传统手术的基本要点，但是同时抽剥曲张主干和属支创伤大、术后活动受限时间长、伴行神经钝性损伤几率高达13～25%。由于曲张GSV位于浅筋膜层，术前术中容易定位和明确行程，经小切口暴露GSV主干简单易行，Muller钩可经皮肤0.3 cm小切口将皮下曲张的属支钩出结扎^[4]。2006年1月～2009年6月共针对65例（72条下肢）C3～6级单纯性下肢静脉曲张行静脉内抽剥器引导下GSV分段结扎+属支钩除术，疗效满意，现将我们的治疗体会报道如下。南方医科大学南方医院血管外科周忠信

资料与方法

1．临床资料：

本组65例患者中，男36例，女29例，年龄31～62 y，平均53±3.9 y；病程2～22 y，平均11.5±3.8 y。病史结合影像学检查（彩超和/或静脉顺行造影）明确无合并深静脉血栓或3度以上的深静脉瓣膜功能不全。左下肢35例，右下肢20例，双下肢10例，共有患肢72条。下肢胀痛或沉重感51条肢体(70.8%，51/72)，小腿皮炎、湿疹以及色素沉着40条肢体（55.6%，40/72），小腿肿胀21条肢体（29.2%，21/72），足靴区脂质硬皮病改变20条肢体（27.8%，20/72）。28例33条肢体有下肢静脉曲张的家族史。按照CEAP临床分级标准^[5]，C3 级16条肢体，C4 级33条肢体，C5 级21条肢体，C6 级4条肢体。按美国静脉论坛于2000 年提出的根据疼痛、曲张、肿胀、色素沉着、皮炎、皮下硬结、病程、溃疡大小数目以及弹力袜治疗等情况制定的临床表现严重程度评分( venous clinical severity score, VCSS) ^[6]，为4～17分，平均(7.0±4.2)分。

2．术前检查：

65例均行下肢血管彩超和多普勒检查，47例行下肢深静脉造影，明确25例32条下肢深静脉存在轻度血液返流，所有病例明确无股浅静脉和股深静脉血栓形成。术前晚病人在站姿下使其静脉扩张到最大限度，用并龙胆紫体表绘出迂回扩张浅静脉属支的走向和向主干汇合的部位。

术前检查凝血功能、心电图以及胸片，对存在凝血功能紊乱、心肌缺血或慢性阻塞性肺部疾病患者，予以充分准备后，再择期手术治疗，术前晚常规备皮和清洁。

3．手术器械：

4．手术方法：

单肢腰麻和双肢硬膜外+腰麻，腹股沟韧带中点内下一横指做2～3 cm横切口，于腹壁浅筋膜深层表面，暴露GSV，循GSV表面分离结扎切断其5个属支，以7号线于GSV向股静脉汇入前0.5 cm结扎 ^[2]。

于内踝前作0.5厘米横切口游离远端GSV，送入抽剥器至大隐静脉结扎点远端，沿抽剥器明确GSV主干的精确位置，每隔8～10cm作0.5～1.0 cm横切口，蚊式钳游离出GSV，后退抽剥器至切口下缘后予以切断结扎GSV主干，至踝部抽出抽剥器并结扎GSV。

于曲张属支旁开0.2cm，以小尖刀平行于血管走行做0.3 cm切口，绝对不超过深筋膜和肌肉，主刀持Muller钩，以钝角面伸入切口皮下，自组织深层越过曲张属支后，旋转Muller钩回拉，将曲张属支导入Muller钩前端半环内牵出切口，以蚊式钳夹持属支，以0号丝线结扎血管后推回皮下。术毕患肢适当加压包扎，安返病房。

5．术后处理：

术后6 h拔尿管、进食和起床活动，术后使用半合成青霉素类抗生素或头孢二代抗生素1～2次，术后2～3 d出院，门诊换药拆线后穿弹力丝袜4周。

术后12周门诊复诊，再次评估VCSS分值，同时行超声检查有无GSV或SSV再通以及深静脉血栓。

结果

65例患者顺利完成手术，GSV主干行0.5～1.0厘米横切口8～12个，平均9.5±3.0。33条肢体有20个以下点位行钩除术，39条肢体有20个以上点位行钩除术。所有住院4～6 d，平均4.8±0.5 d。切口Ⅰ/甲愈合，术后10例（11条患肢）（15.3%，11/72）存在一过性不同程度的肿胀，2周～1月后消失；1例存在胫前局部曲张静脉残留，予以局麻下钩除术后改善。无深静脉血栓、隐神经损伤、血栓性静脉炎或切口液化感染等并发症发生。

术后3月门诊复查，见GSV行程切口呈细线状，钩除术切口无疤愈合，患者无诉特殊不适，未见曲张属支残留。下肢彩超见GSV全程无血流信号，深静脉均回流通畅。经评估，术后12周的VCSS评分为1～4分，平均1.5±0.3分，经配对t检验，术后12周VCSS和术前存在统计学差异(7.0±4.2 vs 1.5±0.3, t=2.25, p≤0.05)。

讨论

单纯性下肢浅静脉曲张的病理生理机制主要是下肢浅静脉内血液返流和静脉内压力升高，治疗均以阻断浅静脉血液返流为主要目的。GSV高位结扎+抽剥术形成的“皮下隧道”创面范围大，容易形成血肿和隐神经损伤，术后较长时间加压包扎，导致住院时间长和生活质量低下。腔内激光闭合术(Endovenous laser ablation, ELA)操作简便和微创，但ELA术后GSV管腔内形成弥漫血栓，可能导致术后发热、GSV行程红肿、触痛明显的硬结甚至局灶性溃疡；⑵如不结合隐股静脉高位结扎，单纯ELA有可能诱导隐股静脉血栓，进而向深静脉蔓延。

既往有采用分段结扎GSV治疗下肢浅静脉曲张的报道，但大多是在曲张静脉内抽剥器上行/下行困难或ELA插管失败的情况下采用，主要用于GSV曲张扭曲明显、合并机化血栓、节段性狭窄以及再次手术的患者。由于分段结扎GSV为临时决定术式，术前未预先全程标记，术中皮肤切口位置不准确造成切口过大；对于皮下脂肪层较厚者，分段暴露GSV比较困难而且广泛分离对皮下脂肪层和伴行神经造成明显破坏。

但是，分段结扎GSV是操作相对简单、合并症少、疗效明确且术后对加压包扎要求很低的术式，这也是在常规既定手术方案失败或行不通时，选择分段结扎GSV术式的根本原因。为减小切口，本组术前明确GSV主干的体表投影并予以标记，术中GSV管腔内导入柔韧度和硬度俱佳的静脉内抽剥器，这保证了术中精细设计皮肤切口的位置和宽度，而且管腔内抽剥器的存在使得GSV容易“非直视”下游离和结扎。本组上述病例研究，我们体会到精确定位下分段结扎GSV主干具有一定的优势，包括：⑴避免了抽剥导致的“皮下隧道”创面和ELA术后的血栓性静脉炎；⑵术后对包扎的要求不高，患肢的散在创面可单纯予以敷料覆盖即可，这意味着术后可短时间内即可恢复日常生活，可当日或次日出院；⑶体表切口设计只需要0.5~1.0cm即可，无明显的疤痕形成。

属支曲张大多以小腿内前侧和踝部周围为主，多采用多部位切口抽剥或多点8字缝扎，曲张范围广泛者往往意味着术后疤痕多和容易残留，8字缝扎者拆线后存在再通之虞。Muller钩尖端3个弯曲，宽度仅为0.2 cm，为尖刀片宽度的1/2，0.3 cm的皮肤切口即可给Muller钩以宽松的操作空间，足以将曲张属支钩出结扎或切断，术后无任何疤痕。我们在临床应用中发现，术前准确标记曲张属支的行程、交通支和属支向主干的汇入部位，Muller钩可有效钩除曲张属支，明显避免疤痕形成且减少曲张属支残留。

鉴于以上，我们体会到：在高位结扎基础上，准确标记和抽剥器引导下分段结扎GSV主干结合属支钩除术，可以达到微创、缩短住院日以及减少并发症的效果。