高位结扎加激光闭合术治疗单纯性大隐静脉曲张的围手术期护理

术前护理：

①术前与病人进行充分沟通，详细讲解手术方法、激光治疗原理、激光手术的优越性及术后注意事项，并介绍血管外科的治疗水平及手术成功的病例。②指导患者避免站立过久，睡觉时下肢抬高，减轻疼痛和腿部肿胀，坐时双膝不宜交叉过久。③合并足靴区溃疡者，防止搔抓和碰伤，保持创面清洁。④术前病人在站姿下使其静脉扩张到最大限度，用龙胆紫标记迂回扩张静脉，并在体表绘出浅静脉曲张走向，以明确需要治疗范围。④物品准备：按常规准备好4F下腔静脉造影导管，0.035超滑超长导丝，18G套管针和导鞘，弹力绷带多卷。南方医科大学南方医院血管外科周忠信

6．2．术中护理：

腰麻或硬脊膜麻醉后常规行手术肢体及会阴部消毒和铺无菌单，生理盐水浸泡导丝、导管鞘和导管以及光纤，按医嘱调试DIOMED半导体激光机（英国）及能量输出方式。准备完毕后将脚踏开关放于术者脚下，治疗完毕后及时移走脚踏开关和关闭激光治疗仪的电源。时刻观察患者反应以及术中生命体征检测，及时进行语言安慰以缓解病人的异常心理活动。治疗完毕后沿大隐静脉行程棉垫覆盖基础上弹性绷带包扎患肢，注意暴露患肢的脚趾。

6．3．术后护理

术后去枕平卧6h，患肢抬高20°～30°基础上膝下垫软枕。指导患者尽早进行脚趾的屈伸运动，次日晨拔除尿管和下床活动，逐日增加行走练习的次数、时间和距离。观察患肢末梢循环及足背皮肤的温度、颜色、感觉变化、淤斑及足背动脉搏动情况，并做到每班交接检查。如患肢肿胀、敷料血染及腹股沟切口疼痛，应及时通知医生，给予酌情对症处理，切不可自行松解弹力绷带。出院前向患者讲解肢体状况的自我观察的要点及术后注意事项，术后1个月内出现患肢略感酸胀属正常现象，如出现下肢突然强烈的肿胀感，随时来院就诊。术后2周内勿用热水烫洗患肢，术后1～2月行下肢超声检查。

结果

87例患者（108条下肢）顺利完成手术，其中6例9条肢体导丝上行阻碍于膝关节平面，予以局部大隐静脉切开后分段行腔内激光闭合术。另有2例3条肢体因静脉迂曲导丝不能前进，术中改行大隐静脉高位结扎加抽剥术；1例患者（左下肢）导丝经小腿深浅静脉交通支进入股深静脉，明确后予以0.5mg/Kg体重的肝素钠静脉抗凝，退出导丝和导管进而改行大隐静脉高位结扎加抽剥术。

全组患者术后均恢复顺利，无创口感染，住院3～15d，平均6.5±2.6d。术后72条肢体（66.7%，72/108）存在不同程度的下肢肿胀，2周～3月后消失。37条肢体（34.3%，37/108）有沿大隐静脉或分支走向的感觉异常， 39条肢体（36.1%，39/108）沿大隐静脉或分支走向扪及有触痛的条索状硬结，经心理辅导和对症处理后，2～4周症状逐渐消退。18条肢体（16.7%，18/108）术后7天内出现红肿、灼痛感和皮肤破损，予以静脉使用青霉素类抗生素1周后，症状消失。术前21条肢体足靴区新鲜溃疡中17条肢体（81.0%）溃疡于术后6～12周溃疡愈合。术后4～8周复查下肢彩超，全组患肢的大隐静脉全程无血流信号，深静脉均回流通畅。

讨论

脉冲式红外线激光可近距离释放大量能量，静脉腔内激光可瞬时凝固血液有形成分以及汽化水成分，损伤内皮细胞和整层管壁，使受损血管管壁纤维化和管腔内血栓形成。由于大部分原发性大隐静脉曲张均始于大隐静脉瓣膜功能不全导致的返流，高位结扎大隐静脉有效地阻断了大隐静脉血液的回流，而EVLT术后大隐静脉空虚状态和形成散在血栓，两者结合最终导致大隐静脉永久性闭合。

由于大部分患者严重缺乏大隐静脉曲张疾病的相关知识，对激光闭合术不甚了解，术前卫生宣教很重要。心理辅导和疾病知识是我们的术前护理的重点。通过有效的心理沟通、激光知识宣传和大力敦促大隐静脉高位结扎加EVLT手术后患者进行病房内的言传身教，使得大隐静脉患者在术前对整个治疗过程心中有数，减轻了心理压力。

术中护理和配合很重要，术中器械护理可发挥专长，帮助手术医师行大隐静脉穿刺；另外，由于穿刺后导丝、导管鞘、4F导管和激光光纤的顺利置入大隐静脉是激光闭会的关键，我们的体会是：要依顺序在器械台放置好上述管具，避免打结和过度缠绕；于生理盐水内充分浸泡后使用，保证光滑和减少阻力；4F导管尾端常规接10ml注射器，随时退注一定剂量的生理盐水，避免导管内形成血栓；激光光纤接痛后，于器械台边以血管钳固定且避免形成锐角，保证光纤脱出无菌区域；使用后的导丝、导管鞘、4F导管和激光光纤应以生理盐水纱布轻柔擦洗，避免血液附着。

由于大隐静脉高位结扎加EVLT术后需要行患肢加压包扎，很多患者术后出现下肢疼痛和远端肿胀，术后对患肢远端血运的观察很重要。我们于患者手术完成后即刻指导患者活动患肢脚趾，以促进血液经深静脉回流，这样既可以避免深静脉血栓形成，又可促使深静脉有效开放。术后如加压包扎过紧和肿胀明显，可重新包扎，同时也可以观察大隐静脉行程有无红肿、皮损以及穿刺点出血。术后第1天我们即要求患者下地活动，这可使术后的肺部并发症大大减少。

术后部分患者出现患肢不适，其中以肿胀和沿大隐静脉或分支走向皮肤牵拉感、触痛的条索状硬结以及感觉异常多见，个别患者出现烧灼的皮损。我们术后密切观察患肢皮肤颜色及触痛情况，经常询问患肢的感觉，适当随访；耐心向患者讲解激光的治疗原理，消除焦虑及紧张心理；告知上述症状一般不需处理，经过组织的修复和调整后一般均在术后1～4个月内自愈；鼓励患者早期进行肌肉收缩和舒张交替运动，如伸屈足背、活动关节以及按摩肌肉组织，促进静脉回流，保持病变局部血流通畅。

总之，高位结扎加EVLT术治疗大隐静脉曲张具有损伤小、疗程短以及美观等优点，术前针对性地心理辅导、术中加强配合以及术后防治并发症和健康教育是大隐静脉曲张患者行高位结扎加EVLT术顺利康复的重要保证。