C4~6级原发性下肢浅静脉曲张行EVLT + muller术围手术期合并症的诊治和预防

大隐静脉腔内激光闭合术(Endovenous laser treatment, EVLT)是近年来开展的针对原发性下肢浅静脉曲张的微创术式，大大减少/减小了大隐静脉行程的切口；另外应用Muller钩经皮肤0.3cm小切口将小腿的曲张属支钩出进而切断结扎，能避免常规抽剥的较大切口或替代微创刨吸术、术后疼痛程度轻且无须切口缝合拆线。我们2008年2月~2009年6月共针对95例（146条下肢）C4~6级下肢浅静脉曲张行大隐静脉高位结扎+EVLT+muller术，疗效满意，其中有19例（25条下肢）出现术中意外情况或术后合并症，现将我们相应的诊治经验报道如下。南方医科大学南方医院血管外科周忠信

 

资料与方法

1．临床资料：

本组95例患者中，男51例，女44例，年龄25～82y，平均51±6.8y，中位年龄52.0y；病程2～32y，平均13.5±3.8y，中位病程13.7y。左下肢29条，右下肢15条，双下肢51例，共有患肢146条。首发93例，复发2例（右下肢）。

2．临床表现：

146条肢体均有明显的浅静脉曲张，134条肢体存在下肢胀痛或沉重感 (91.9%，134/146)，67条肢体存在足靴区皮炎、湿疹以及色素沉着（45.9%，67/146），31条肢体存在足靴区花斑样改变（21.2%，31/146），64条肢体合并小腿肿胀（43.8%，64/146），11条肢体存在足靴区新鲜溃疡（7.5%，11/146），3条肢体有既往溃疡史（2.1%，3/146）。

3．术前检查：

146例均行下肢血管彩超，57例行下肢深浅静脉顺行造影，43例发现扩张Linton’s静脉，1例于膝关节上发现粗大Huntrian静脉，32例45条存在下肢深静脉和大隐静脉轻度返流，所有病例无股浅、股深和股静脉血栓形成。术前晚病人在站姿下用龙胆紫在体表绘出迂回扩张浅静脉走向，存在足靴区新鲜溃疡者予以局部换药、全身应用抗生素3~5天和溃疡取才行细菌谱检查。

4．入选标准：

本研究的入选标准为重度原发性下肢浅静脉曲张(按照CEAP临床分级为C4~6级)，中重度原发性深静脉瓣膜功能不全引起的返流性大隐静脉曲张、深静脉阻塞或深静脉血栓后综合征引起的继发性浅静脉曲张以及深静脉瓣膜修复或肌代瓣术后的大/小隐静脉曲张列为禁忌。

5．仪器设备：

6．手术方法：

6．1．大隐静脉高位结扎：

腹股沟韧带中点内下2cm做横切口1.5~2.5cm至皮下，以暴露器沿切口纵向钝性分离暴露蓝色纵向的大隐静脉向股静脉的汇入点，于大隐静脉向股静脉的汇入前0.5cm结扎，并分离出5个属支结扎切断，

6．2．EVLT：

以18G套管针于内踝前方穿刺远端大隐静脉主干，序贯交换为5F导管至隐股静脉交界下1.5cm，经导管送入光纤至大隐静脉结扎下方1cm，后退导管使光纤头断超出导管头端5cm。光纤接通激光仪，设置功率10～12W，曝光时间1s，间隔时间1s，激发光凝同步后退导管和光纤，光凝时光纤行走速度为3mm/s（大腿）和5 mm/s（小腿），同时抬高患肢为30度角，湿纱布压迫光凝部位皮肤，至踝部切口处依次抽出套管和光纤，停止光凝。

6．3．Muller术：

于曲张属支旁开0.2cm，以小尖刀平行于血管走行做0.3cm戳孔至皮下，以钝角面将Muller钩伸入切口皮下，将曲张属支导入Muller钩前端半环内牵出切口，以0号丝线结扎。Muller术点距以5~8cm为最佳，而且在属支的主干汇入点或交通支汇入点一定予以Muller术钩出“三叉曲张静脉”。属支结扎后推回皮下，渗血者予以压迫10~30秒。足靴区溃疡周围行2~3圈同心圆状Muller术，点距以2~3cm为最佳

7．术后处理：

酒精纱布和纱垫包裹患肢，弹性绷带加压包扎，术后使用半合成青霉素类抗生素或头孢二代抗生素1~2次，术后2~3d出院，弹力绷带包扎10~14d后改穿弹力丝袜20~30d。

结果

95例患者146条下肢顺利完成手术，其中11条肢体为经腹股沟下行导入光纤成功，另有6例9条肢体分段行EVLT。146条患肢中，56条肢体有30个以下点位行Muller术，90条肢体有30个以上点位行Muller术；39条肢体钩出3个交通支，43条肢体钩出1~2个交通支，其中1例于膝关节上10厘米处钩出Huntrian静脉。

2条下肢（左下肢，1.4%，2/146）导丝经小腿交通支进入股深静脉，明确后予以0.5mg/Kg体重的肝素钠静脉抗凝，退出导丝和导管进而改行经腹股沟处大隐静脉切开逆行导入光纤行EVLT。1条下肢（0.7%，1/146）术后当天muller切口持续渗血湿透绷带，予以换药重新加压包扎后出血停止。术后6例8条下肢（5.5%，8/146）沿大隐静脉主干走向扪及有触痛的条索状硬结，伴有皮肤发红，诊断为血栓性静脉炎，对症处理10～14d周消退。5例7条下肢（4.8%，7/146）有沿大隐静脉走向感觉异常，考虑隐神经热损伤，2月内消失。1条下肢（0.7%，1/146）术后7d大隐静脉行程红肿、灼痛感和小腿段皮肤溃疡，考虑为激光损伤皮肤，予以静脉用青霉素类抗生素及换药1周后，症状消失。2条下肢（1.4%，2/146）术后第1天出现腹股沟区域血肿， 1周后吸收。2条下肢（1.4%，2/146）术后出现足背顽固性凹陷性水肿，予以连足医用弹力袜压迫2个月后水肿消失。1条下肢（0.7%，1/146）出现muller切口下脂肪液化，引流3d后愈合，1条下肢（0.7%，1/146）出现muller切口线头排异反应，予以弯钳反复夹取皮下线头后愈合。

讨论

静脉壁软弱、静脉瓣膜功能缺陷及静脉内压力升高是原发性下肢浅静脉曲张的主要病理生理机制，最终导致大隐静脉及属支淤血、扩张以及继发皮肤营养不良改变，表现为下肢前内侧后后外侧浅表静脉蚯蚓状迂曲扩张，致使下肢酸胀、疼痛、疲劳感、皮肤脱屑瘙痒、色素沉着以及湿疹，严重者可继发血栓性静脉炎、足靴区反复溃疡、以及曲张静脉破裂出血，尤其是足背、踝部、小腿下段，严重时或外伤后皮肤溃烂，经久不愈，俗称“老烂脚”。

鉴于下肢浅静脉曲张的病理学基础，手术均以阻断静脉血液反流为终极目的。EVLT是微创结合介入技术治疗原发性下肢浅静脉曲张的一种方法，可瞬时凝固激光光纤尖端血液有形成分以及汽化水成分，损伤内皮细胞和整层管壁，使受损血管管壁纤维化和管腔内血栓形成。由于激光光纤不能处理曲张的属支。我们在EVLT闭合大隐静脉主干同时，采用Muller术处理小腿为主的曲张属支。近1年来共针对C4~6级原发下肢浅静脉曲张采用EVLT+Muller术共146条肢体，做到了微创美观。同时手术中和手术后亦出现了一些传统抽剥手术和微创刨吸术所未有的合并症或意外情况。我们在临床工作中，针对上述合并症或意外情况进行以下处理和预防措施。

（1）导丝导管或激光光纤误入深静脉系统：本组病例中，2例患者的导丝经交通支进入深静脉，由于我们常规先行分离隐股静脉交界，导丝于静脉内上行过程中扪摸隐股静脉交界以确定导丝头端位置，在未明确导丝头端位置前，是不介导激光光纤进入的，这可以避免热毁损深静脉导致严重并发症的可能。所以，先行分离隐股静脉以明确导丝正确经大隐静脉主干到达腹股沟位置，是避免错误激光毁损深静脉的必要步骤。

（2）腹股沟血肿形成：于激光闭合大隐静脉主干前，常规于隐股静脉交界部位结扎大隐静脉，在结扎点以远1厘米开始激光闭合，当激光光纤头端接触静脉壁，则有可能导致血管穿孔引起出血，如出血隐匿，则容易术后形成腹股沟区域血肿。我们的经验是：激光闭合完毕后，再次完整暴露隐股交界部位，观察有无静脉穿孔和活动性出血，如存在出血和发现大隐静脉穿孔，则向远端略作分离，结扎以控制出血。如发现尚未结扎离断的属支残留，则予以一并处理，确保缝合腹股沟切口前无活动性出血。

（3）术后血栓性静脉炎：本组病例有8条下肢术后出现了血栓性静脉炎，原因如下：激光闭合血管前未驱血，导致管腔内有形成分形成血栓；激光闭合过程中未抬高患肢，病变大隐静脉处于充盈状态；大隐静脉行程有粗大交通支，激光闭合后部分交通支逆向返流血液在大隐静脉内形成血栓；激光光纤后退过程中，未有效压迫光纤头端，致使能量大部分被血液吸收而形成血栓。鉴于以上体会，我们在手术中，做到：抬高患肢驱血后，结扎大隐静脉近端后再开始激光闭合，闭合过程中抬高患肢且以湿纱布压迫后撤的光纤头端，这减少了血栓静脉炎的几率。

（4）隐神经热损伤和皮肤热损伤：多发生于远端，尤其小腿中段以下和足部明显，大多自行消失，考虑可能和激光强度过大、隐神经和大隐静脉过于紧密贴附、光纤后撤过慢以及Muller术中过于暴力牵扯有关，我们采取措施包括：膝关节下的激光强度适当下调、光纤后撤适当加速以及Muller术中操作尽量温柔，另外，于术前充分告知和术后详细讲解病理生理机制，适当对证处理，这些措施均有助于减少隐神经损伤和患者的焦虑情绪。

（5）足背顽固性凹陷性水肿：这和深静脉瓣膜功能不全、术后下肢回流通道减少、弹性绷带压迫过度或压力不均匀以及术后活动减少有关。所以，适当调整弹性绷带松紧度、绷带压力由远心端向近心端逐渐下调压力强度、围手术期适当应用血管强健剂以及早期下床活动，可以明显缓解患肢的水肿。

（6）muller切口下脂肪液化和线头排异反应：该两种并发症少见，本组仅1例患者出现了muller 切口下脂肪液化，这和术中经muller切口反复钩取曲张静脉有关，在操作中须注意避免muller切口过深和多次操作对皮下脂肪组织的破坏。因皮肤的抗原呈递细胞主要分布于真皮层，所以近真皮层容易发生排斥反应，本组1例muller切口下线头排异反应亦发生于皮下组织较薄的部位，我们的体会是尽量选择较细的结扎线，同时结扎后最好将线结推回至组织深层。

鉴于以上，我们体会到：由于EVLT替代了传统的抽剥，而Muller术替代了创伤明显的切开缝扎/8字透皮缝扎，做到了微创美观，在手术中注意上述细节，可减少并发症以及杜绝严重的并发症的可能。