术后下肢深静脉血栓的诱因和预防

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓）。DVT是手术后常见并发症之一，多发生于下肢深静脉，以左下肢比较常见，尤常见于手术后患者。 在美国，DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。过去人们认为亚洲人DVT及继发肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）发生率低，但据不完全统计，情况并非如此。我国吕厚山等报告，人工关节成形术后DVT发生率为47.1%；崔公让等报告，我国DVT总检出率为21.7%，卒中合并瘫痪病人DVT发生率为25.9%；亚洲骨科大手术后深静脉血栓发生流行病学研究(AIDA)发现，在亚洲，骨科术后DVT发生率为31%(61/203例)，年龄在70~79岁的病人检出率最高。南方医科大学南方医院血管外科周忠信

术后DVT发生和围手术期血管内皮损伤、血流异常以及血液成分异常3个因素有关，所以临床上术后DVT预防主要是避免围手术期血管内皮损伤、血流异常或者血液成分异常的各种诱因。术后DVT的诱因包括：⑴术前准备常嘱病人禁食、禁水、洗肠并行胃肠减压。如补水不足常致病人处于血容量不足甚至“脱水”状态，致血液浓缩，血液相对高凝状态。⑵某些急诊或外伤病人需要卧床、下肢制动甚至捆扎及压迫静脉，下肢肌肉泵血功能减退，均会使下肢静脉血流缓慢、郁滞、组织缺血甚至细胞代谢障碍，使局部凝血酶聚集和纤维蛋白溶解，诱发局部静脉血栓形成。⑶术中麻醉导致周围血管扩张，肌肉麻痹、张力减退以及泵血功能减退，静脉血流缓慢和血流变学异常。肿瘤患者大多存在血流变学异常，血液粘滞度增高，根治手术又增加DVT风险。⑷术中使用牵引器导致血管张力增加，术中器械直接损伤，术时误伤、误切以及误扎静脉，静脉阻塞、静脉外伤或者是静脉管壁和内膜损伤，均可激活凝血机制诱发血栓。⑸术中血压波动、出血性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克等，均可因低血压时间过长而使血流滞缓。⑹围手术期组织损伤和炎症时释放的细胞因子可损伤内皮细胞，诱发静脉血栓，如IL-1和TNF，可刺激内皮细胞合成组织因子和纤溶酶原激活物抑制剂-1，降低血栓调节蛋白。⑺术后病人常继续禁食禁水，或病人不思饮食，致血容量不足。 (8)术后卧床、制动及腹盆部下肢加压包扎是下肢DVT的重要原因。⑼术中术后怕出血过度应用止血药物，致血液处于高凝状态。

随着下肢DVT和肺栓塞(PE)发病率的增加，其危害性已被人们逐渐认识，预防术后DVT的发生和早期治疗DVT是关键步骤。然而，国内对DVT和PE的预防、重视程度及治疗策略还远不如西方国家。现结合本人的临床经验、国内外文献以及美国胸科医师学会(ACCP)指南，对外科围手术期静脉血栓预防相关问题谈几点认识。

⑴围手术期DVT预防总原则：对存在出血倾向的静脉血栓高危病人，应予机械性预防，如穿弹力袜(压力15～30mmHg)；阿司匹林不作为预防静脉血栓的常规药物；低分子量肝素(LMWH)、戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝药均经肾排泄，在应用时应考虑病人的肾功能状况，必要时应以普通肝素替代；神经阻滞麻醉时，预防性抗凝需谨慎。

⑵ 抗凝预防量：普通肝素 0.1~0.2mg/kg/12h，皮下注射，或LMWH 0.4ml/12h；较高危病人预防剂量为普通肝素0.2~0.3 mg/kg/8h皮下注射，或LMWH 0.4ml/8h合并使用压力梯度长袜(GCS)或间歇充气装置(IPC)。

⑶ 要按病人发生术后DVT危险程度(低、中和高)分别实施预防性抗凝。低危手术即小手术，病人年龄<40岁，无危险因素，无需预防性抗凝；中危是指中等手术，患者年龄40~60岁，有DVT诱因，或接受大手术的患者年龄<40岁，无DVT诱因；高危手术即大手术患者年龄在60岁以上，有DVT诱因或有DVT病史。

⑷骨科术后预防DVT的建议：肢体创伤后手术以及骨科术后DVT发生率较高，尤以膝关节手术为著，因此，按ACCP指南建议，要给予病人LMWH高危剂量预防，术后要口服华法林，并使国际标准化比值(INR)达到2.0~2.5，维持超过10d。因骨科手术易出血,建议术后0~6小时以高危预防量使用LMWH，使INR达到2.0即可，持续时间可延长至14~30d。

⑸妇科术后预防DVT的建议：考虑根据手术大小及有无危险因素，采用针对普通或高危患者的预防措施，对腹腔镜手术则无需预防。

⑹术前应用华法林抗凝患者的建议：普通手术患者，可术前4~7d停用华法林，将INR调至1.2以下，术后短期予以普通肝素 0.1~0.2mg/kg/12h皮下注射，或LMWH 0.4ml/12h，并鼓励患者做腓肠肌运动。对有中度DVT危险者，术前4d停用华法林，将INR调低1.2~1.5，术后短期予以普通肝素 0.1~0.2mg/kg/12h皮下注射，或LMWH 0.4ml/12h以维持INR水平。对DVT高危病人，术前4d停用华法林，将INR调低1.2~1.5，如INR过低则术前适当改用UFH或LMWH。术后10~14d后改用华法林以恢复INR水平，建议在出院后应用戊聚糖(fondaparinux)和阿加曲班等抗凝药，该类药物无需动态检测凝血状态。

⑺抗凝过程中要注意下列并发症：(1) LMWH经肾排泄半衰期为17~21h，因此，肾功能不全时，要慎用LMWH。 (2) 颅内出血是抗凝治疗最严重并发症，因此要密切监测患者相关症状和体征。针对高危病人，临床上应将INR控制在2.0~2.5之间，绝对不应超过3.0。