高位结扎+EVLT + muller术治疗C3~6级原发性下肢浅静脉曲张的手术体会

和传统的抽剥术相比较，大隐静脉腔内激光闭合术(Endovenous laser treatment, EVLT) 大大减少/减小了大隐静脉(great sapheous vein, GSV)行程的切口，是近年来开展的针对原发性下肢浅静脉曲张的微创术式之一。小腿段为主的GSV属支的曲张处理是个较棘手问题，逐点切开抽剥创伤大，而应用TriVex系统进行透照下微创刨吸术费用高且需要联合主干抽剥或激光闭合。Muller钩是一种特制手术器械，其尖端宽度为0.2cm，尖刀片戳破曲张血管表面旁开皮肤0.3cm即可给Muller钩以宽松的操作空间，足以将曲张属支钩出结扎或切断，皮肤切口不需缝合 。 2008年2月~2009年6月共针对95例（146条下肢）C3~6级下肢浅静脉曲张行大隐静脉高位结扎+EVLT+muller术，疗效满意，现将我们关于围手术期体会报道如下。南方医科大学南方医院血管外科周忠信

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组95例患者中，男51例，女44例，年龄25～82y，平均51±6.8y，中位年龄52.0y；病程2～32y，平均13.5±3.8y，中位病程13.7y。左下肢29条，右下肢15条，双下肢51例，共有患肢146条。首发93例，复发2例（右下肢）。146条肢体均有明显的浅静脉曲张，134条肢体存在下肢胀痛或沉重感 (91.9%，134/146)，67条肢体存在足靴区皮炎、湿疹以及色素沉着（45.9%，67/146），31条肢体存在足靴区脂质硬皮病（21.2%，31/146），64条肢体合并小腿肿胀（43.8%，64/146），11条肢体存在足靴区新鲜溃疡（7.5%，11/146），3条肢体有既往溃疡史（2.1%，3/146）。39例54条肢体既往使用弹性绷带/弹力袜（37.0%，54/146），2例3条肢体既往局部应用硬化剂注射（2.1%，3/146）。按照CEAP临床分级，C3级59例，C4级73条肢体，C5级3条肢体，C6级11条肢体。

1.2术前准备

146例均行下肢血管彩超，57例行下肢深浅静脉顺行造影，所有患者明确不合并深静脉血栓以及3度以上的原发性深静脉瓣膜功能不全，中重度原发性深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞或深静脉血栓后综合征引起的继发性浅静脉曲张以及深静脉瓣膜修复或肌代瓣术后的原发性下肢浅静脉曲张列为禁忌。

术前晚病人在站姿下用龙胆紫在体表绘出迂回扩张浅静脉走向，肢体过于肥胖、存在小腿中下段皮肤增厚变硬者、合并新鲜或陈旧溃疡者，一定要反复扪摸，明确曲张静脉走行、属支向主干的汇入点以及交通支部位。

1.3仪器设备

铝制压舌板特制为隐股静脉暴露器，蚊式钳4把，其它常规手术器械。波长810nm半导体激光治疗仪（英国，戴美公司），23G激光纤维（2.5m），14~18G套管穿刺针，0.035 超滑超长导丝（260cm），5F导管鞘，5F多用途介入导管，Muller钩，

1.4 治疗

1.4.1 大隐静脉高位结扎。腹股沟韧带中点内下2cm做1.5~2.5cm长的横切口至皮下，以隐股静脉暴露器沿切口纵向钝性分离Camper筋膜至Scape筋膜表面，暴露蓝色纵向的GSV向股静脉的汇入点，分离出GSV5个属支结扎切断，于GSV脉向股静脉汇入前0.5cm过7号线备牵拉。

1.4.2 EVLT。以18G套管针于内踝前方穿刺远端GSV主干，序贯交换为5F导管至隐股静脉交界下1.5cm，经导管送入光纤至GSV汇入股静脉前1 cm，后退导管使光纤头端超出导管头端至少5cm。顺行驱血后，高位结扎大隐静脉。抬高肢体成30度角，功率10～12W，曝光时间1s，间隔时间1s。激发光凝的同步后退导管和光纤，湿纱布压迫光凝部位皮肤，光凝时光纤后撤速度为3mm/s（大腿）和5 mm/s（小腿）。如GSV主干扭曲严重，导丝导管放置困难，可局部切开，牵出导丝跨过后再向上推进导丝导管。

1.4.3 Muller术。根据术前标记于曲张属支旁开0.2cm，以小尖刀平行于血管走行做0.3cm长的戳孔至皮下，主刀持Muller钩，以钝角面伸入切口皮下，自皮下组织深层越过曲张属支后，旋转Muller钩回拉，将曲张属支导入Muller钩前端半环内牵出切口，以蚊式钳夹持属支，以0号丝线结扎。Muller术点距以5~8cm为最佳，而且在属支的主干汇入点或交通支汇入点一定予以Muller术钩出“三叉曲张静脉”。属支结扎后推回皮下，渗血者予以压迫10~30s。足靴区溃疡周围行2~3圈同心圆状Muller术，点距以2~3cm为最佳。

1.4.4 术后处理。酒精纱布和纱垫包裹患肢，弹性绷带加压包扎，术后2~3d出院，弹力绷带包扎10~14d后改穿弹力丝袜20~30d。

2 结果

146条下肢手术过程顺利，6条肢体有30个以下点位行Muller术，90条肢体有30个以上点位行Muller术；39条肢体钩出3个交通支，43条肢体钩出1~2个交通支，其中1例于膝关节上10厘米处钩出Huntrian静脉。2条下肢（左下肢，1.4%，2/146）导丝经小腿交通支进入深静脉，明确后予以0.5mg/Kg体重的肝素钠静脉抗凝，退出导丝和导管进而改行经腹股沟处大隐静脉切开逆行导入光纤行EVLT。

术后140条肢体曲张浅静脉均消失，4条肢体存在小腿前内侧曲张浅静脉部分残留。8条下肢（5.5%，8/146）沿GSV主干走向扪及触痛的条索状硬结，诊断为血栓性静脉炎；1条下肢（0.7%，1/146）术后7d出现GSV行程红肿、灼痛和小腿段皮肤溃疡，考虑为激光损伤皮肤；7条下肢（4.8%，7/146）隐神经热损伤， 1条下肢（0.7%，1/146）术后当天muller切口持续渗血湿透绷带，2条下肢（1.4%，2/146）术后出现腹股沟区域血肿， 2条下肢（1.4%，2/146）术后出现足背顽固性凹陷性水肿，1条下肢（0.7%，1/146）出现muller切口下脂肪液化，1条下肢（0.7%，1/146）出现muller切口线头排异反应，均经对症处理后愈合。

患者住院时间7～17d，平均6.5±2.6d。术前11条肢体足靴区新鲜溃疡中10条肢体（90.9%，10/11）溃疡于术后6～12周溃疡自行愈合，另1例分期植皮愈合。术后4～8周复查下肢彩超，提示GSV全程无血流信号，深静脉回流通畅。

3 讨论

EVLT是微创外科结合介入技术治疗原发性下肢浅静脉曲张的一种方法，可瞬时凝固激光光纤尖端血液有形成分以及汽化水成分，损伤内皮细胞进而整层管壁，使受损血管纤维化和管腔内血栓形成。由于光纤难以进入曲张的属支，在EVLT闭合大隐静脉主干同时，我们采用Muller术处理小腿为主的曲张属支。近1年来我们针对C3~6级原发下肢浅静脉曲张采用EVLT+Muller术共146条肢体，手术效果佳，局部微创美观。同时术中和术后亦出现了一些传统抽剥手术和微创刨吸术所未有的合并症或意外情况。针对上述合并症或意外情况，我们规范了大隐静脉高位结扎+EVLT + muller术的流程，具体经验如下：

（1）术前主刀医生亲自准确行曲张静脉标记：

术前站立状态下使下肢浅静脉主干和属支充盈后准确标记，能保证Muller术中精确设计Muller切口的部位和数目，以减少残留几率，尤其对于曲张范围较大以及相对肥胖的患者更为重要。标记前应让患者在温暖且光源良好房间站立1~3分钟，以让典型的曲张静脉充分显露；术前体表标记应由主刀医生亲自完成，在完成标记线的同时，手术的设计也就作到了心中有数；由于湿疹、静脉炎、反复溃疡以及皮肤硬化，小腿中下段曲张静脉有时显露不明显，标记时应左手逐点扪摸，寻找硬化组织内的呈不规则线路走行的静脉，予以标记；在属支的主干汇入点予以标记“×”，而交通支向深静脉汇入点，标记“●”，在内踝前GSV体表部位，以粗线条沿静脉标记，以用于确定14~18G套管针穿刺部位和方向；完成标记前，还应询问患者本人，是否还有遗漏。由于采用了上述原则，我们基本上保证了术中无曲张静脉的残留。

（2）导丝上行困难可采取多方法辅助：

导丝顺利由远端经GSV主干到达腹股沟的隐股静脉交界部位是完成激光闭合的前提，我们的经验是：⑴一旦导丝头端尖端转弯进入属支，需后退导丝，左手按压住分支部位，右手再次将导丝推进至转弯部位，扭控导丝以促使头端正确通过；⑵GSV的主干有时在膝关节平面明显迂曲，应采取“拉小提琴”动作操纵导丝前行；⑶对于局部严重迂曲、合并陈旧血栓或狭窄者，固定导丝头端，以小圆刀横行切开皮肤0.5~1.5cm，剪开血管，牵出导丝头端，以小弯钳将导丝头端送入近端；⑷导丝上行失败者，亦可应用静脉内剥脱器将5F导管由内踝处“带领”到腹股沟的隐股静脉交界部位；⑸当导丝通过而导管难以通过迂曲部位时，可以于隐股静脉结扎点近端剪开牵出导丝，于导丝两端用力牵张以克服GSV的扭曲，从而使导管顺利通过。

另外，导丝有可能经粗大病变的交通支进入深静脉，本组病例早期有2例出现该情况，予以后退导丝导管，适当抗凝后，未发生任何意外情况。在后续的手术中，我们常规先行分离隐股静脉交界，导丝于静脉内上行过程中扪摸隐股静脉交界以确定导丝头端位置，在未明确导丝头端位置前，不介导激光光纤进入，这可以避免热毁损深静脉导致严重意外的可能。

（3）近端结扎后方开机行激光闭合：

激光闭合GSV的原理是使局部高温造成静脉内皮细胞变性坏死和内膜的广泛热损伤，同时热能使静脉壁胶原挛缩，胶原蛋白纤维化，最终导致静脉血管永久性闭合。同时使GSV腔内血液沸腾产生蒸汽泡，诱导血栓形成。如无近端结扎，形成的血栓经隐股静脉向髂股静脉延续，一旦髂股静脉血栓形成，后果将是灾难性的；近端结扎可避免术后髂股静脉血栓和潜在的肺动脉栓塞；如无高位结扎，GSV可能在站立时下肢静脉压增加时重新开放，从而宣布手术失败。所以，激光闭合时光纤头端需与结扎线保持一定距离，以避免激光烧断结扎线，我们控制在1cm左右；于激光闭合完成，常规检查线结，如已烧断，则重新过线结扎。

（4）开机前驱血，抬高患肢和压迫下激光闭合：

激光闭合过程中，如血液过多管腔过大，则不可避免部分热量被管腔内血液吸收，同时内膜有热损伤，这诱导血栓形成，血栓形成范围过大以及血栓过多则导致术后血栓性静脉炎，影响出院后生活质量。所以，驱血和抬高患肢可促使血液排空，减少管腔内血量，从而减少血栓形成，同时降低激光能量的无效消耗；光纤后撤过程中，以湿纱布压迫可使大隐静脉与光纤头端直接接触，能量几乎全部为管壁所吸收，促使管壁互相“粘合”，血管闭合更充分，减少血栓形成。

（5）激光强度和光纤后撤速度宜个体化：

主干血管的管径大小、交通支以及属支汇入的“三叉静脉”部位对激光参数要求是不同的。由于病史长短以及病情不同，每个患者的GSV扩张程度以及管壁厚度存在差别；GSV在小腿内侧“袜线”部位存在多个交通支以及接纳属支血流。所以，为达到最佳闭合，需要综合上述因素来决定激光的强度和光凝时光纤后撤的速度。另外，理论上激光能量以毁损整个血管壁为佳，但是如果激光强度过大，则血管周围组织容易热损伤，由于性别不同和体型不同，激光强度可适当调整。

（6）合理设计Muller切口的间距和部位：

所有的曲张属支原则上均需要抽剥或切断结扎，尤其是属支向主干的汇入点以及和交通支的穿出筋膜部位，这些部位均表现为“三叉曲张静脉”；另外，在慢性溃疡周围有多条放射状曲张静脉以及在基底有致溃疡的交通支。所以我们设计Muller切口的原则是：Muller切口点间距以5~8cm为最佳，Muller切口尽量设计在“三叉曲张静脉”部位，溃疡周围行2~3圈同心圆状Muller术，点距以2~3cm为最佳，圈距以2~3cm为最佳，且每圈Muller切口互相错位；溃疡基底清创以可吸收线缝合交通支。这样，可以保证阻断绝大多数或全部曲张属支和交通支，促进溃疡缩小甚至愈合。

总之，规范高位结扎+EVLT + muller术的操作流程，注意术中操作细节，可减少并发症的可能。