夹层动脉瘤：猝死的真凶之一

2010年11月13日，中国男排一代名将***在训练中突感胸痛，被送入当地医院，因病情危急又转到某著名医院。经过12小时的手术抢救，仍然未能挽留住这位国手的生命，次日下午，40岁的***离开了深爱他的球迷。手术清楚地显示，***体内的胸主动脉发生了致命的夹层动脉瘤破裂。无独有偶，1988年，叱咤排坛多年的美国篮球著名主攻手***，也因同样的疾病猝死于比赛场上。那么，到底什么是主动脉夹层动脉瘤，它为什么如此凶险，我们又为什么把它称为“高血压刺向人类的一柄利剑”呢？ 南方医科大学南方医院血管外科周忠信

夹层动脉瘤的“真面目” 

　　主动脉是人体内最粗的一根动脉，它从心脏发出后，在胸部称为胸主动脉，到达腹部后则称为腹主动脉。主动脉好比是一张卷成筒状的葱油饼，而这张“葱油饼”由紧贴在一起的三层组织构成，分别被称作内膜、中膜和外膜。 

　　所谓夹层动脉瘤，就是由各种病理因素导致主动脉内膜和中膜受损而变薄弱，在此基础上，高速高压的血流将薄弱的内膜和中膜撕开了一个裂口，使中膜发生分离，出现一个缝隙，高速高压的动脉血涌入其中，并不断向下冲击，使内中膜与外膜进一步剥离，缝隙不断扩张、膨大，并沿着主动脉壁向远、近端，尤其是远端扩展，可累及胸主动脉甚至整个主动脉的全程，以及它们发出的许多分支动脉。如果将原来的主动脉管腔称作真腔的话，中膜分离形成的腔隙便是假腔，而真、假腔之间的主动脉壁内中膜被称为“夹层”。因为假腔呈“瘤样”膨大，因此，该病便被命名为“夹层动脉瘤”，它虽然拥有“瘤”的头衔，但实际上与我们平时所说的“肿瘤”却有着天壤之别。肿瘤是细胞的异常增生，常常是恶性的，比如癌症；而夹层动脉瘤是动脉的异常扩张所致，它既不是恶性肿瘤，也不是良性肿瘤，但它破裂致死的凶险度却超过任何肿瘤。 

高血压是夹层动脉瘤的诱因 

　　夹层动脉瘤主要好发于45～60岁的中老年人，男女之比约3：1。病因很复杂，常见的有：高血压、动脉硬化、外伤、炎症、遗传异常等，其中，以高血压和动脉硬化最为重要，它们是绝大多数中老年患者的发病原因。据统计，80％～90％的夹层动脉瘤患者合并有高血压，且发病时一般已有10～15年的高血压病史。我们知道，高血压病的起病年龄多在40～45岁，经过10余年后，这些高血压患者便进入夹层动脉瘤的好发年龄段。 

　　高血压主要表现为体循环血压升高，即血液对动脉壁的冲击力增高，可引起多种脏器的并发症，严重威胁着人类的健康，其中，广大群众较为熟悉心、脑、肾的并发症，而对高血压损伤主动脉的认识则很不足。现在已经证实，高血压会促进中老年人的主动脉退行性改变，这可能是由于高血压使主动脉长期处于应激状态，久而久之，便使中膜组织发生退变，包括弹力纤维减少、断裂及平滑肌细胞减少等，从而降低动脉壁各层组织间的粘合力，引起并加速夹层动脉瘤的形成。同时，中老年人的主动脉粥样硬化发生率可达90％以上，血压持续升高时会进一步促进主动脉粥样硬化的发生和发展，而严重的粥样硬化斑块又会加剧主动脉中膜的退变和破坏。在主动脉退变的基础上，高压血流不断冲击动脉壁，最终导致内、中膜的撕裂和夹层动脉瘤的形成。 

　　而导致华盛顿、林肯以及戴高乐等伟人罹患夹层动脉瘤的主要原因是一种遗传异常??河堤马凡氏综合征。由于结缔组织代谢异常，患者常常表现为身材高大、肢体过长、关节韧带松弛、眼晶体脱位等，到青年时期则容易发生夹层动脉瘤。对于患有马凡氏综合征的专业运动员来说，长时间的强负荷训练和比赛带来的长时间血压增高，也客观上促进了夹层动脉瘤的形成和破裂。因此可以说，高血压在大多数夹层动脉瘤的发病中起着最直接的致病作用，夹层动脉瘤是高血压伤害人类的一柄鲜为人知的利剑。 

　　高血压病被称为世界上最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，欧美国家的发病率为15％～20％，夹层动脉瘤破裂在致死疾病谱的位置也屡创“新高”。随着我国人群饮食结构的迅速改变、竞争压力的增大、生活节奏的加快和运动的减少，高血压发病率明显升高，已达10％，患者高达1.2亿，并以每年新发300万人以上的速度继续增长。据报告，我国高血压发病率呈现两个特点：一是年轻化趋势升高，二是不稳态高血压患者增多。这就更易于导致夹层动脉瘤的发生。这也是我国夹层动脉瘤发病率明显上升的主要原因。 

夹层动脉瘤的表现和危害 

　　胸背痛：90％的患者在主动脉夹层动脉瘤急性发病（内膜撕裂）时，会出现突发的心前区、胸背部、腰背部或腹部剧烈疼痛。疼痛常在做某些突发动作时出现，如提重物、打篮球及异常激动时，甚至打哈欠、咳嗽、用力排便等动作也可诱发。疼痛呈刀割样或撕裂样，程度剧烈，从胸骨后或胸背部沿主动脉向远端放射，患者常常烦躁不安、大汗淋漓，有濒死感，甚至因疼痛而昏厥。患者如能从急性期幸存下来，胸背痛可在几天后逐渐消失或转为隐痛。 

　　高血压：高血压是主动脉夹层动脉瘤患者最常见的体征。首先，该病患者本身多数有高血压的基础，其次，夹层动脉瘤形成后又会反过来进一步增高血压的水平。 

　　夹层动脉瘤破裂：夹层动脉瘤最主要的危害便是破裂大出血，约有一半的患者在发病的急性期即因破裂死亡，而从急性期幸存下来、进入慢性期的患者也往往最终死于夹层动脉瘤破裂，因此，夹层动脉瘤往往被称为人体内的“不定时炸弹”。主动脉是将血液从心脏输送到全身的主干道，其血流异常迅猛，夹层动脉瘤患者的血流压力则更高，好比是汛期的江河；而发生夹层动脉瘤时，就犹如汛期的河堤发生了管涌，内堤已经被撕开了一个口子，汹涌的河水涌入内外堤之间，并继续猛烈冲击着岌岌可危的薄弱的外堤，一旦再次得手，便一溃千里，后果不堪设想，抢救成功的机会很小，几分钟就可能死于失血性休克。 

　　缺血和压迫表现：主动脉是将血液从心脏输送到全身的主干道，发生夹层动脉瘤时，常常会影响主动脉分支血管的供血，包括大脑、心脏、肠管、肾脏、四肢等，可以造成这些脏器的缺血、功能障碍甚至功能衰竭。常见的有脑梗、心梗、腹痛、便血、少尿、肢体无脉、脉弱或疼痛等。此外，瘤体和血肿还可压迫邻近脏器，出现相应的压迫症状，如声音嘶哑、呼吸困难、哮喘等。 

如何治疗夹层动脉瘤？ 

　　迄今为止，尚无治疗夹层动脉瘤的有效药物，手术是预防夹层动脉瘤破裂的惟一有效方法。以前，由于没有合适的血管替代物，夹层动脉瘤几乎是不治之症。20世纪50年代后期，人工血管出现了，并逐渐发展出了有效的传统手术方法??人工血管置换术。人工血管置换术的操作相当繁复，创伤大，出血多，恢复慢，并发症较多。而且主动脉的长时间阻断对心、肺、脑、肾等重要脏器有着直接的不良影响，术后易导致心肌梗塞、肾功能衰竭、截瘫等多种并发症。许多患者因无法耐受手术而失去了治疗机会。 

　　90年代，阿根廷血管外科医生Parodi开创了动脉瘤的微创治疗技术??腔内隔绝术，并在西方发达国家获得了迅速发展。我国第二军医大学长海医院血管外科、全军血管外科研究所景在平教授于1997年成功实施国内首例腹主动脉瘤腔内隔绝术，在此基础上，于1998年成功实施了国内首例夹层动脉瘤腔内隔绝术，至今已成功救治了大量患者。 

　　夹层动脉瘤并非肿瘤，所以其治疗目的是预防破裂而不需切除病变血管。腔内隔绝术的“腔内”是指手术在动脉腔内完成，它不需开胸，仅在一侧腹股沟部切一小口，在X线透视监视下，将内含合适规格的人工血管的导管，由股动脉导入，到达主动脉病变部位后，将人工血管从导管中释放出来，带有镍钛合金支架的人工血管便会自动撑开，牢牢固定于主动脉内壁，并将裂口完全封闭，人工血管就像坚固的盾牌一样，将高速高压血流阻挡在外，杜绝了动脉瘤破裂的后患。这一点也被形象地称为“隔绝术”。假腔内残留的“静止”血液会逐渐血栓化，并最终机化为疤痕。 

　　“腔内隔绝术”是一种“微创”手术，仅需通过小切口和透视完成，不需大动干戈地开胸开腹，手术创伤小，手术时间短，同时，输血量也大大减少，很多患者甚至可以不输血，而且避免了主动脉的长时间阻断，内脏所受干扰被减到了最小。由于“微创”术后恢复很快，许多患者手术当晚即可进食，次日即可下床活动，并发症率、死亡率均明显降低，使许多或因体弱多病不能耐受传统手术和因传统手术并发症多而只能消极等待的患者获得了简捷有效的治疗。