毒品注射致假性股动脉瘤的手术并发症和愈合不良的分析

近年来，毒瘾患者注射毒品导致的假性股动脉瘤（femoral false aneurysm，FFA）趋于增加，该病常合并假瘤内感染、携带肝炎或HIV病毒甚至失血性休克致死，所以正确地抉择急诊手术方案是保肢和保命的的关键。我院近10年来急诊收治毒品注射所致的FFA共58例，其中46例急诊手术治疗，14例次出现术后合并症或恢复不良，现围绕术后合并症或愈合不良的原因将我们的诊治经验报道如下。南方医科大学南方医院血管外科周忠信

资料与方法

1．一般资料：

本组58例患者中，男53例，女5例，年龄21～52y，平均32.4±3.2y。左下肢47条，右下肢11条，3例为对侧手术后患者。局部病程1d～65d，注射毒品时间10m~11年。

2．临床表现：

所有病人均有腹股沟区红肿疼痛的搏动性包块，48例为活动性出血就诊，10例瘤体濒临破裂，36例次有失血性休克表现，49例次合并乙肝病毒感染，33例次合并丙肝病毒感染，2例次合并HIV病毒感染。58例患者中，12例因个人原因放弃手术治疗（包括2例HIV病毒携带者），于急诊科自动出院。46例急诊手术患者中，39例为股总动脉FFA，5例为髂股动脉FFA，1例为股深动脉FFA，1例为股浅动脉FFA。

3．手术治疗：

就诊后即予以血液学检测、局部压迫止血，血流动力学不稳定者予以扩容和输血。

气管内麻醉，于FFA近端分离髂外动脉或股总动脉近端，提吊动脉并上下分离出临近分支动脉并妥善保护，于FFA远端做纵切口，游离股浅动脉控制返流血。阻断髂股动脉和股浅动脉，纵形切开FFA，清除坏死组织、感染物、陈旧血块及异物，沿瘤壁彻底清创。于瘤腔底检查股深动脉和股浅动脉的返流血情况。

观察股浅动脉返流血情况和下肢远端的温度和缺血征象。对于注射毒品时间短、清创彻底、感染轻、返流血不佳、远端缺血明显或瘤腔在股深动脉开口近端者，予以经切口内侧隧道或经清创后瘤腔以人工血管重建股动脉。对于注射毒品时间长、反复感染破溃、难以彻底清创、返流血佳、远端无明显缺血或瘤腔在股深动脉开口以远者，予以7号线结扎后1号线缝扎股总动脉、股浅动脉和股深动脉。

4．统计学分析：

调查所有患者围手术期情况，予以照相记录，计数资料采用%进行统计学描述，罕见少见合并症或异常情况进行登记备案和严密随访。

结果

46例患者中无手术死亡，手术出血10~50ml，术中血流动力学稳定。39例股动脉缝扎患者中，1例(2.6%，1/39)出现一过性患肢缺血，对症处理后症状改善；2例(5.2%，2/39)明显缺血，予以经隧道旁路行ePTFE人工血管重建后恢复；1例(2.6%，1/39)明显下肢缺血，自动出院于当地医院截肢。4例经隧道旁路行ePTFE人工血管重建患者恢复良好。3例经瘤腔行ePTFE人工血管重建患者中，1例(33.3%，1/3)术后12天出现腹股沟脓肿和下肢肿胀，超声提示人工血管感染和深静脉血栓，予以去除人工血管、结扎远近动脉端、切口引流和溶栓治疗后恢复。4例(8.7%，4/46)合并腹股沟切口淋巴瘘，引流2~4周后好转。1例(2.2%，1/46)术后出现患肢淤血性肿胀，考虑和术中结扎深静脉有关，对症处理3周缓解。术后2例(4.4%，2/46)出现患肢深静脉血栓，对症治疗缓解。2例(4.4%，2/46)出现下肢麻痹，考虑与术前加压包扎和缺血-再灌注损伤有关，术后4~8周部分好转。

讨论

注射毒品导致的FFA是我科近年来常见急诊之一，在遵循“保命第一，保肢第二”原则的基础上，我们规范了术前救治、手术径路和术中髂股动脉重建的原则，明显降低了因首次手术方式不当导致的再手术几率，在46例接受手术的患者中，仅4例再次手术，其中1例于当地医院截肢治疗，再手术率为8.7%。由于毒品注射导致FFA的病理生理与外伤或介入穿刺引起的假性股动脉瘤以及继发于动脉粥样硬化等原因的真性股动脉瘤不同，46例手术患者中14例出现了相应的合并症或或恢复不良，我们在临床工作中，针对上述合并症或愈合不良进行以下处理和预防措施。

（1）髂股动脉主干缝扎后患肢缺血：

由于反复注射毒品诱导局部周围组织大量新生血管，同时髂股动脉段的侧副支血管间构成侧枝循环，如臀上、下动脉与旋股内、外侧动脉及股深动脉第一穿支间形成“十字吻合”，这成为下肢主干动脉直接缝扎的两个解剖学基础。但是，临床上不乏主干动脉缝扎后下肢严重缺血需要再次手术重建髂股动脉甚至截肢者，本组39例采取缝扎患者中有1例因“左侧FFA破裂出血”而于外院截肢，另1例为我科急诊缝扎髂外动脉后2周在当地医院截肢。所以，选择缝扎还是重建主干动脉是注射毒品导致FFA术中面临的主要难题，我们体会是：注射毒品时间长、股浅动脉股深动脉返流好、瘤腔位于旋股内外侧动脉远端、清创后肢体远端花斑消退以及皮温恢复者，高度提示局部侧支循环完善，可以采用瘤体远近的主干动脉缝扎；对于局部感染重或脓肿广泛者亦可先采用髂股动脉缝扎，必要时二期手术行人工血管重建。

（2）人工血管感染：

无论瘤腔是否破溃或脓肿是否形成，几乎所有注射毒品导致的FFA合并感染；而且局部存在新旧不一的血凝块，瘤壁坏死组织较多；在反复注射毒品或自行压迫过程中瘤腔内可填塞纱布或棉絮等，导致瘤体难以彻底消毒和清创、局部感染重、定殖细菌多以及瘤腔大多不能闭合。由于人工血管为合成材料，抗感染能力不如自体血管，容易成为感染的策源地，最终导致失败，本组6例隧道旁路行ePTFE人工血管重建，其中2例为再次手术，4例为首次手术，全部愈合良好；而3例经瘤腔者，1例失败，所以对于有人工血管重建指征者，人工血管经隧道旁路以绕开瘤腔应成为常规。

（3）术后静脉回流障碍或血栓形成：

在FFA形成之前，毒瘾患者大多采取周围静脉注射方式，这导致肢体浅静脉多发闭塞，患肢静脉回流主要通过深静脉系统；部分患者亦因深静脉注射而合并深静脉血栓，其静脉回流仅仅是逐渐开放的侧枝通路。我科46例急诊手术后1例出现患肢肿胀，估计和手术中分离过多破坏局部静脉回流通道或缝扎股静脉有关，另有2例在术后1周左右出现患肢深静脉血栓，估计和制动以及手术创伤反应有关。所以我们的体会是：尽量减少横向分离对回流静脉的破坏，手术过程中避免切断和缝扎粗大的静脉，如股静脉无破损或无感染性血栓，尽量避免缝扎，必要时适当游离后修补或端端吻合；术后一段时间内应间歇予以低分子肝素抗凝，以维持轻度的纤溶状态，这可大大减少由于患肢活动少和回流障碍继发的深静脉血栓。

（4）术后淋巴瘘：

注射毒品导致的FFA患者腹股沟区域存在明显炎症肿胀，手术径路上可见多个增大或融合的淋巴结和弥漫的淋巴性渗出，手术中横向分离过度或大块的锐性切开可导致清创后的创面大量淋巴液外渗，甚至出现患肢的淋巴会流障碍，导致术后切口愈合不良和难以控制的感染，甚至影响到重建血管。我们有4例患者术后出现了淋巴瘘，发生率为8.7%（4/46），最长持续时间为27天。我们的体会是：⑴游离近端髂股动脉时尽量采取腹股沟上纵切口或凸向外侧的弧形切口，避免横切口或凹向脐部的弧形切口；游离股浅动脉的切口尽量在大腿前外侧，这样可减少对大腿内侧上行的淋巴管道的破坏；⑵分离过程中避免切除淋巴结和减少淋巴结周围游离，尽量绕开或远离淋巴结；⑶创面的淋巴性渗出部位充分电凝以封闭淋巴管，粗大淋巴管腔的断面予以8字缝扎；⑷切口有张力且渗出多者可二期关闭切口，或予以半胶管适当延长引流时间，避免液体在切口内积聚；⑸适当加压包扎。

总之，综合评估注射毒品引致的FFA患肢的血供和假瘤情况，个体化选择手术方案和微创操作，在手术中注意细节，可减少术后并发症以及愈合不良的发生几率。