韦格纳肉芽肿：血管炎

韦格纳肉芽肿（Wegener"s granulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽肿韦格纳肉芽肿病(显微镜下)性血管炎，属自身免疫性疾病。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏。韦格纳肉芽肿通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿。南方医科大学南方医院血管外科周忠信

该病男性略多于女性，发病年龄范围在5 - 91岁，40~50岁高发年龄。各种人种均可发病，未经治疗的WG病死率可高达90%以上，经激素和免疫抑制剂治疗后，WG的预后明显改善。病因至今不明。

临床表现

典型的韦格纳肉芽肿有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。

 一般症状：起病缓慢也可快速进展性发病。病初包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体重下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱。其中发热最常见。

 上呼吸道症：大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续地流鼻涕，不断加重。鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血、唾液中带血丝，严重的WG鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失。

下呼吸道症状：肺部受累是WG基本特征之一，约50%的患者在起病时既有肺部表现，总计80%以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎及肺内阴影。约1/3的患者肺部阴影。

肾脏损害：大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿，红、白细胞、管型尿、高血压和肾病综合征，终可导致肾功能衰竭，是WG的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型韦格纳肉芽肿。

眼受累： 50%以上，其中约15%的患者为首发症状。

皮肤粘膜：多数患者有皮肤粘膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点（斑）、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。

神经系统：很少有WG患者以神经系统病变为首发症状，患者以外周神经病变最常见。

关节病变：在WG中较为常见，发病时约30%的患者有关节病变，全部病程中可有约70%的患者关节受累。

其他：心包炎、心肌炎；腹痛、腹泻以及出血；脾脏坏死、血管炎以及肉芽肿形成；膀胱炎、睾丸炎、附睾炎。

诊断要点

WG的诊断时间平均为5 - 15个月，WG早期诊断至关重要。血清学检查ANCA以及鼻窦和肺脏的CT扫描有助于诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据，病理显示肺及皮肤小血管和类纤维蛋白变性，血管壁有中性粒细胞浸润，局灶性坏死性血管炎，上、下呼吸道有坏死性肉芽肿形成，和肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白以及补体沉积。当诊断困难时，必要进可行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。

目前韦格纳肉芽促的诊断标准采用1990年美国风湿病学院（ACR）分类标准：⑴鼻或口腔炎症 痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物；⑵胸片异常 胸片示结节、固定浸润病灶或空洞；⑶尿沉渣异常 镜下血尿（RBC>5/高倍视野）或出现红细胞管型；⑷病理性肉芽肿性炎性改变 动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区有中性粒细胞浸润。　　符合2条或2条以上时可诊断为WG。

为了能早期诊断WG，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有粘膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔粘膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有可变性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。

鉴别诊断

　　显微镜下多血管炎 (MPA)，Churg-Strauss综合征 (CSS)，淋巴瘤样肉芽肿病，肺出血-肾炎综合征 (Goodpasture syndrome)，复发性多软骨炎。

治疗

　　未经治疗的WG患者90%以上在两年内死亡，死因通常是呼吸衰竭或/和肾功能衰竭。治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。糖皮质激素加环磷酰胺 (CYC) 联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。其他治疗包括丙种球蛋白、复方新诺明片、生物制剂、血浆置换、透析、外科对症治疗。

预后

　WG通过用药尤其是糖皮质激素加CYC联合治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。