血管闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎（ thromboangiitis obliterans，ＴＡＯ）是一种以周围血管炎症和闭塞为特点的疾病，主要累及四肢中、小动、静脉，尤以下肢为甚。绝大多数患者为青壮年男性吸烟者。

症状：
南方医科大学南方医院血管外科周忠信
    （一）疼痛 疼痛是本病最突出的症状。病变早期，由于血管痉挛，血管壁和周围组织神经末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出现疼痛、针刺、烧灼、麻木等异常感觉。随着病变进一步发展，肢体动脉狭窄逐渐加重，即出现缺血性疼痛。轻者行走一段路程以后，患肢足部或小腿胀痛，休息片刻疼痛即能缓解，再次行走后疼痛又会出现，这种现象称为间歇性跛行。产生间歇性跛行的机理一般认为是血液循环障碍时，肌肉运动后乳酸等酸性代谢产物积聚，刺激局部神经末梢引起疼痛。也有人认为，动脉狭窄或闭塞后，动脉压降低，肢体运动时，肌肉收缩所产生的压力超过肌肉内动脉的压力，使局部血流显著减少，从而引起患肢疼痛。重者即使肢体处于休息状态，疼痛仍不能缓解，称为静息痛。此时疼痛剧烈、持续，尤以夜间为甚。患肢抬高疼痛加重，下垂后则略有缓解。患者常屈膝抱足而坐，或将患肢下垂于床旁，以减轻患肢疼痛，形成血栓闭塞性脉管炎的典型体位。一旦患肢发生溃疡、坏疽、继发感染，疼痛更为剧烈。 
    （二）发凉，皮温降低 患肢发凉、怕冷，对外界寒冷敏感是血栓闭塞性脉管炎常见的早期症状。随着病情的发展，发凉的程度加重，并可出现动脉闭塞远端的肢体皮肤温度降低。 
    （三）皮肤色泽改变 患肢缺血常使皮肤颜色呈苍白色，肢体抬高后更为明显。下述试验有助于了解肢体循环情况：①指压试验：指压趾（指）端后观察局部皮肤或甲床毛细血管充盈情况，如果松压后５秒钟皮肤或甲床仍呈苍白或瘀紫色，表示动脉供血不足。②肢体抬高试验：抬高肢体（下肢抬高７０～８０°，上肢直举过头），持续６０秒，如存在肢体动脉供血不足，皮肤呈苍白或蜡白色。下垂肢体后，皮肤颜色恢复时间由正常的１０秒延长到４５秒以上，且颜色不均呈斑片状。肢体持续处于下垂位时，皮肤颜色呈潮红或瘀紫色。③静脉充盈时间：抬高患肢，使静脉排空、瘪陷，然后迅速下垂肢体，观察足背浅表静脉充盈情况。如果静脉充盈时间大于１５秒，表示肢体动脉供血不足。此外，部分患者受寒冷刺激或情绪波动，可出现雷诺综合征，表现为指（趾）皮肤苍白、青紫、潮红间歇性改变。 

诊断：

    １．绝大多数为青壮年男性，２０～４０岁最为多见。多有长期、大量吸烟史； 
    ２．存在不同程度的肢体慢性缺血临床表现。患肢?动脉或肱动脉以下动脉搏动减弱或消失； 
    ３．可伴有反复发作的游走性血栓性浅静脉炎； 
    ４．一般无高血压、高血脂、糖尿病和其他脏器动脉硬化表现。 

治疗：

    （一）一般治疗
    １．坚持戒烟 是血栓闭塞性脉管炎的治疗关键。本病的预后很大程度上决定于患者是否坚持戒烟。其他治疗措施能否取得疗效也与是否坚持戒烟密切相关。避免寒冷、潮湿、外伤和注意患肢适当保暖有助于防止病变进一步加重和出现并发症。但也不宜采用患肢局部热敷，以免增加组织氧耗量，造成患肢缺血坏疽。
    ２．患肢运动练习（Bｕｅｒgeｒ运动）有助于促进患肢侧支循环建立，增加患肢血供。方法是，平卧位，患肢抬高４５°，维持１～２分钟。然后坐起，患肢下垂床边2～５分钟，并作足部旋转、伸屈运动10次。最后将患肢放平休息２分钟。每次重复练习５回，每日练习数次。
    （二）药物治疗 
　　 １．可选用的中草药制剂：
    （１）毛冬青
    （２）复方丹参针剂

    ２．血管扩张药 具有解除动脉痉挛，扩张血管的作用。适用于第一、第二期患者。对于动脉完全闭塞的患者，有人认为血管扩张药不但不能扩张病变的血管，反而由于正常血管的"窃血"作用加重患肢缺血。常用药物有：苄唑啉（妥拉苏林），２５ｍg， 口服，每日３次或２５ｍg， 肌注，每日２次。烟酸，５０ｍｇ，口服，每日３次。盐酸罂粟碱，３０ｍg， 口服或皮下注射，每日３次。采用动脉内注射妥拉苏林、６５４-２、普鲁卡因等药物能提高疗效，但需反复穿刺动脉，可造成动脉损伤或痉挛，临床应用受到限制。
    ３．前列腺素 具有扩张血管和抑制血小板作用。治疗血栓闭塞性脉管炎取得良好效果。常用给药途径为动脉注射和静脉滴注。国内报道采用前列腺素Ｅ１（ＰＧＥ１１００～２００ｍｇ，静脉滴注，每日１次治疗血栓闭塞性脉管炎，有效率为８０．８％。前列腺环素（ＰＧＩ2）具有更强的扩张血管和抑制血小板作用，但因其半衰期短，性能不稳定，临床应用疗效不肯定。
    ４．己酮可可碱（pentoxifylliｎｅ，ｔrental）能降低血液粘滞度，增加红细胞变形性，使其能够通过狭窄的血管，从而提高组织灌注量。常用剂量：４００ｍg， 口服，每日３～４次。连续服药１～３月或长期服用。国外报道服药后能减轻静息痛和间歇性跛行，促进溃疡愈合。治疗肢体动脉闭塞性疾病有效率达９５％。
    ５．

    ６．蝮蛇抗栓酶 从蝮蛇蛇毒提取的具有降低纤维蛋白原和血液粘滞度的物质。 
    ７．激素 激素治疗意见尚不统一。

    ８．二氧化碳 能使血管平滑肌电活动减弱或消失，使血管壁处于松弛状态使血管扩张。动脉内注射二氧化碳能扩张血管、促进侧支循环建立。一般采用９５％二氧化碳２ｍl/kg体重股动脉注射或０．３ml/kg体重肱动脉注射。每周１次，４～８次为１疗程，一般治疗1～２疗程。国内报道疗效优良率为７５．７％。
    （三）手术治疗
    １．交感神经节切除术和肾上腺部分切除术 交感神经节切除术能解除血管痉挛，促进侧支循环建立，改善患肢血供。适用于第一、第二期患者。
    ２．动脉血栓内膜剥除术 是将病变动脉的血栓内膜剥除，从而重建患肢动脉血流的手术方法。适用于股、?动脉闭塞，而?动脉的分支（胫前动脉、胫后动脉和腓动脉）中至少有一支通畅的第二、第三期患者。 
    ３．动脉旁路移植术 在闭塞动脉的近、远端行旁路移植，是另一种重建患肢动脉血流的方法。适应证同动脉血栓内膜剥除术。动脉移植材料多采用自体大隐静脉，膝关节以上也可采用人造血管。

    ４．大网膜移植术。

    （四）高压氧治疗 能够提高血氧含量，增加肢体供氧量，从而减轻患肢疼痛，促进溃疡愈合。方法是每天在高压氧仓内行高压氧治疗１次，持续２～３小时。１０次为一疗程，休息１周后再进行第二疗程。一般可进行2～３疗程。
    （五）其他治疗
    １．镇痛
    （１）止痛药：吗啡、度冷丁等止痛药能有效地缓解患肢疼痛，但易成瘾，应尽量少用。解热镇痛药如索米痛、安乃近、消炎痛等也可试用，但疗效不肯定。
    （２）连续硬膜外阻滞：能缓解患肢疼痛，扩张下肢血管，促进侧支循环建立。适用于严重静息痛的下肢血栓闭塞性脉管炎患者。一般选择第２、３腰椎间隙留置硬膜外导管。间断注入１％利多卡因或０．１％地卡因３～５ｍl。操作时应严格掌握无菌技术，导管留置时间以２～３天为宜，留置时间过长容易并发硬膜外间隙感染。
    （３）中药麻醉：

    （４）小腿神经压榨术（Ｓmithwich手术）根据患肢疼痛部位施行小腿下段感觉神经压榨术，能起到良好的止痛效果，７０％的患者可得到长期止痛。主要缺点是足部感觉迟钝，常需几个月才能恢复。
    ２．创面处理
    （１）干性坏疽：保持创面干燥，避免继发感染。可采用酒精消毒创面并覆盖无菌纱布保护。
    （２）湿性坏疽：去除坏死组织，积极控制感染。可采用敏感的抗生素溶液湿敷或东方Ｉ号、金蝎膏、玉红膏外敷。坏疽边界清楚，可行清创术或截趾（指）术。
    ３．截肢术 足部坏疽继发感染并出现全身中毒症状、肢体剧痛难忍影响工作生活，经各种治疗难以控制或足部坏疽达足跟、踝关节以上且界限清楚可行截肢术。