尿毒症造瘘术后的护理

动静脉内瘘是尿毒症血液透析患者的生命线。维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法。动静脉内瘘术是医生采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，使之成为血流通道。动静脉内瘘的优点是无外瘘导管脱落的危险，患者活动不受限制，感染和血栓的发生率也大为减少，医.学教育网搜集整理如保护得当，可长期使用。如何保持内瘘，延长生命，一直是倍受关注的问题。为提高手术安全性，降低术后并发症，围手术期护理至关重要。2005年5月至2008年5月，我科对44例维持性血液透析患者实施了前臂动静脉内瘘术，现将护理总结报告如下。南方医科大学南方医院血管外科周忠信

　　1临床资料

　　本组44例患者，男25例，女19例，年龄20～75岁，平均年龄42岁。肾功能衰竭原发病：慢性肾炎22例，药物肾损害9例，糖尿病8例，高血压病3例，梗阻性肾病1例，痛风肾病1例。经过治疗及精心护理，本组均安全度过围手术期，每周血液透析2次～3次，4.5小时/次。

　　2术前护理

　　2.1心理护理 患者最初得知患尿毒症，常感到死亡的威胁，焦虑、抑郁、易怒、甚至绝望，不合作。护理人员应设身处地为他们着想，态度热情，理解和关心患者。对那些该病相关知识缺乏了解、感到紧张和恐惧的患者，责任护士应向患者详细介绍手术过程，如何在术中进行配合，造瘘的目的、方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理准备，积极配合，坦然面对手术。

　　2.2告知术前事项 指导患者加强内瘘侧肢体的保护，平时注意保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，修剪指甲，毛发过多时剃去，更换内衣，确保手术部位皮肤无破损、切勿抓伤，以防术后感染。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。

　　3术后观察与护理

　　3.1观察血压、脉搏、呼吸是否改变 询问患者有无胸闷、心悸，如发现有变化应及时向医师汇报，给予及时处理。嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°，医.学教育网搜集整理可采用上臂吊带悬吊上肢前臂于功能位，以促进静脉回流。患侧肢体避免受压，可采用平卧或健侧卧位，禁止在患肢测血压、输液，观察伤口敷料有无渗血、出血等情况。

　　3.2观察动静脉瘘管是否通畅 术后24小时内用听诊器在切口近口端听诊，1次/2小时，并用手指触摸静脉端，听到杂音或扪及震颤表示动静脉瘘管通畅，同时观察杂音的强度、传导方向、距离、静脉扩张情况，做好生命体征监测，若出现杂音及震颤减弱或消失，应查明是否因包扎过紧或有栓子或血栓形成，应及时联系医生。必要时施行动静脉内瘘再通术。

　　3.3观察切口外局部皮肤有无红肿 炎症现象注意局部卫生，保持敷料干燥，观察末梢血管充盈情况，手指有无发冷、麻木、疼痛等缺血表现。

　　3.4观察瘘管的功能监测 动静脉瘘管通畅情况，为了促进内瘘尽早成熟，通常1～2周后伤口无渗血、无感染、愈合好的情况下，做一些“健瘘操”，每天用术侧手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分钟，也可用手、止血带或血压计袖带在吻合口上方轻压至静脉中度扩张为止，每次5～20分钟松开，每天重复2～3次，均有助于内瘘成熟。

　　4并发症的观察与护理

　　4.1感染 感染可使内瘘功能丧失，严重者导致败血症。注意观察患者体温的变化，保持瘘侧肢体清洁、无破损。

　　4.2手术侧肢肿胀 这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的侧肢循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。可抬高该侧手臂，促进静脉回流，术后第2天开始锻炼术侧手臂，活动手指，做握拳运动，保持正确的睡眠姿势，一般5～7天肿胀自行消退。

　　4.3出血 手术创面渗血，与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关，手术时认真止血，术前减少肝素用量，可以预防术后出血。

　　4.4血栓形成 血栓形成是内瘘失败的主要因素，与吻合口的扭曲、成角、包扎压迫、以及血压过低、脱水过度或高凝状态有关，多发生在术后3天。故应在术后严密观察血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素，一旦血栓形成，如果在6小时之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓，溶栓失败后，再行切开取栓内瘘再通术，如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原内瘘近端再建内瘘。

　　5术后宣教

　　教会患者保护自身内瘘，透析前保持手臂清洁，透析穿刺部位当日避免接触水，防止感染；定时检测内瘘是否通畅，瘘侧肢体勿受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。

　　维持性血液透析患者必须制作长期血液透析通路，而且由于深静脉插管有较多并发症，有时透析充分性受影响，一般情况医生要尽可能给患者制作永久性血管动静脉内瘘通路。实践证明让患者了解内瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视并积极配合；只要做好充分的术前准备，医.学教育网搜集整理正确的术后护理及并发症的预防，科学地使用内瘘，掌握动静脉内瘘术应用时间，一般内瘘成熟需4～8周。在内瘘扩张较好的情况下，2周后可用静脉端，3周之后可用动脉端。动脉过早使用可致吻合口狭窄，造成内瘘失败。老年人、糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4～8周。至少4周以后，等待内瘘血管充分扩张、成熟、静脉血管动脉化再使用，结合病人的配合，糖尿病肾病透析病人的内瘘成功率就能得到有效提高