水蛭素联合尿激酶治疗急性期下肢深静脉血栓的疗效分析

近年来, 以中西医结合方法治疗下肢深静脉血栓形成效果较好, 一些传统的活血化瘀的传统中药中的有效成分被逐步明确和纯化，在DVT的治疗中日益受到重视。1957年水蛭素被成功分离纯化，是由65个氨基酸组成的多肽，分子质量约为7 ku，1986年开始应用大肠杆菌生产重组水蛭素。南方医科大学南方医院血管外科周忠信

水蛭素能以等摩尔比与血栓内凝血酶形成非共价键并紧密结合形成稳定的复合物，在低浓度下即有抑制凝血酶活性的作用，故水蛭素是高效且特异的凝血酶直接抑制剂；水蛭素亦具有类似肝素样作用，但与肝素不同，它不需抗凝血酶Ⅲ作为辅助因子，不被肝素蛋白灭活。在美国胸科医师学会循证医学临床实践指南（ACCP）关于抗栓治疗中，水蛭素是唯一的推荐的中药制剂，在DVT治疗中继发肝素诱导的血小板减少性紫癜或弥散性毛细血管内凝血的治疗中，具有独到的优势和安全性。国内关于水蛭素联合尿激酶在急性LDVT中应用的报道较少，而且多为小样本的病例观察且非前瞻性的对比研究。我们本次临床研究发现，在LMWH和尿激酶的基础上，加用水蛭素后，患肢的肿胀消退速度明显加快，而且血清D-二聚体的水平下降速度明显快于对照组；尽管研究组和对照组的总有效率无统计学差异，但是研究组的总显效率明显提高。可能是由于水蛭素抑制了活化凝血酶上纤维蛋白的结合位点，阻断了活化凝血酶对可溶性的纤维蛋白原的裂解，从而阻止血栓的进一步蔓延^[7]；同时，由于水蛭素可促使血栓内凝血酶失活和阻断血小板的活化，故能阻止新鲜疏松血栓进一步硬化，从而有利于尿激酶对血栓的溶解作用^[9]。

血清FBG是血栓的前体物质，尿激酶可裂解血栓内纤维蛋白，亦可消耗血清中可溶性纤维蛋白即血清FBG而导致可能的出血。本研究发现，研究组血清FBG水平在溶栓前后无明显变化，而对照组血清FBG于溶栓后期有所下降。这是一个很有趣的现象，在两组患者同样剂量应用尿激酶后，研究组加用水蛭素后，在增加了血栓消散和症状改善程度的同时，却避免了血清FBG明显下降；同时，溶栓期间两组的出血并发症无统计学差异，这说明水蛭素可促使尿激酶尽可能地作用于血栓内纤维蛋白，对尿激酶引致的血清FBG下降有“保护”作用，能减少由于尿激酶过度消耗血清FBG。也就是说，尿激酶和水蛭素联用，可更加靶向治疗LDVT，降低出血风险。

总之，水蛭素在急性LDVT的溶栓治疗中有良好的辅助溶栓作用，合理剂量下不增加出血风险，值得临床应用于急性LDVT，关于水蛭素治疗LDVT的最佳有效剂量、应用频次以及疗效判定标准需要更大宗的病例以进一步研究。