深静脉闭塞/血栓性疾病的介入综合治疗的进展

随着介入放射学的发展，利用介入技术对深静脉血栓进行治疗越来越引起医界人士的广泛关注，多学科研讨，科研攻关和临床诊断、治疗已逐步开展，静脉溶栓→介入治疗→碎栓消融治疗等新方法和新技术不断涌现，使深静脉血栓??肺栓塞的治疗水平不断提高。就方法学而言，综合性介入技术已成为治疗深静脉血栓的最有效疗法。南方医科大学南方医院血管外科周忠信

一、浅静脉途径穿刺溶栓和抗凝治疗

深静脉血栓的病理转归包括溶解、脱落和机化。血栓形成后激活纤溶系统使血栓溶解，自然病程取决于局部凝血纤溶系统的功能状态。急性深静脉血栓形成后，一旦诊断就应积极地进行相应的治疗，常用的方法是立即给予尿激酶、肝素钠或低分子肝素。

低分子肝素用量和用法：皮下注射给药，0.3?0.6mg，每12h可重复注射；或肝素钠静滴500U?1000U／h。

尿激酶静注：经患肢远侧端（足或手）浅静脉注入，采用8?9号注射针，首次给药为推注或快速滴注尿激酶20万单位，在30分钟内注完，以后按2000U?4000U／Kg／h继续给药，每日给药时间可达12h，连续5?7天；有报告采用3000U?5000U／Kg作为一个标准剂量，首次用药1?2h注入，以后用注射泵6?8h一个标准量，视情况可重复6?8h给药一次。

二、经静脉导管局部溶栓术

1、经皮顺行插管溶栓：对股静脉以上血栓形成者，顺行插管将导管置于血栓部位，与血栓面接触或插入血栓内，经导管灌注尿激酶，以脉冲方式注射，在一定时间内注完20?100万单位（尿激酶稀释在80?250ml生理盐水中），适时造影观察再通状况，根据情况需保留导管者可留管继续治疗，剂量视病变转归情况而定。

2、经皮双向插管溶栓：对髂股静脉阻塞者，行患侧顺行和健侧逆行股静脉插管，同时进行阻塞段两端导管溶栓，以顺行溶栓为主，逆行溶栓为辅，剂量同顺行插管法，分别经导管注入溶栓剂，可提高溶栓效率。

3、经右颈静脉插管下腔静脉或髂股静脉溶栓：此可作为逆行插管的补充，对双侧股静脉不能插管者，其为导管溶栓、取栓的另一路径。

三、经动脉途径导管溶栓术

经健侧股动脉穿刺插管，导管置髂外动脉或股动脉灌注溶栓剂，保留导管3?7天，每天经导管灌注尿激酶1?2次，每次剂量20?40万单位。尿激酶稀释在80?100ml生理盐水中，在30分钟内注完；或经动脉泵持续加压灌注尿激酶，剂量为40?100万单位，按1000单位／分钟速度注入。此法为肢体高度肿胀无法经患侧静脉插管或经足背静脉穿刺的患者提供了一条治疗途径；可有效地保护静脉瓣膜功能，降低后遗症的发生率；对小腿肌肉静脉丛血栓及股深静脉血栓的疗效优于静脉溶栓法；可以为一部分髂外、股?静脉血栓形成的患者取得进一步治疗的机会。

四、经导管血栓抽吸术

静脉内血栓形成后，范围广，血栓较陈旧，溶栓治疗不满意或使用溶栓剂受限时，可采用此法。抽栓导管常用6?10F鞘管或改良的长鞘管，用50ml注射器抽吸，抽吸时应将导管尽量接触血栓块，并保持负压，在负压下移动导管将血栓拉至外鞘内，退鞘后取出血栓，如此重复数次。可同时注入少量溶栓剂，配合取栓治疗。另有配套的专用取栓导管供选择，方法与上述相似。

五、介入碎栓消融术。是近年来应用的新技术，治疗效率高。常用的方法有：导管内高压喷射碎栓术和机械碎栓消融术。

高压喷射碎栓术是采用OASIS导管和HYDROLYSER导管，连接高压注射器，利用高压注射器注入肝素溶液，溶液经过导管头端侧孔流出，从而在血管内形成负压状态，使得血栓破碎并顺导管和肝素溶液一起流出体外。

机械碎栓消溶术：①ATD碎栓导管：利用氮气马达驱动旋切装置，将血栓粉碎成极细的颗粒（100um），毋需抽出体外，适用于急性和亚急性期静脉血栓，3天以内新鲜血栓者效果最佳。

②斯特劳勃旋切系统（Straub，Rolare System）：该仪器由旋切导管，动力装置和控制柄组成，操作简单，有导丝引导，可跨对侧溶栓，可控性好，单管操作，能粉碎并同时抽吸新鲜及陈旧血栓块，旋切的同时将碎栓运走，不堵塞远侧血管，操作时间短（15cm长／90秒），血液丢失少（80?90ml／min），不损伤血管，使用安全。

六、球囊导管成形术（PTA）：对腔静脉、髂股静脉血栓形成者，在进行溶栓治疗或碎栓消融治疗后的残留陈旧纤维化血栓、外压性静脉狭窄等，应结合血管内球囊扩张成形术治疗，部分病例可获得满意效果，对于巩固疗效，防止血栓形成复发，有很重要的作用。

七、血管内支架（Stent）植入术：对于需要进行局部扩张成形术的局限性静脉狭窄的病例，采用球囊导管扩张成形不满意时，可行Stent植入，疏通静脉血流，抑制和控制新的血栓形成。

在四肢静脉植入Stent应慎重，植入前要充分估计病情，支架直径要足够，释放后支架位置应多靠狭窄部远侧端，有文献报道支架移位及支架急性闭塞者，对此应高度重视。

八、下腔静脉滤过器植入术：是配合溶栓治疗，防止下肢深静脉血栓脱落造成肺栓塞的有效措施。安放下腔静脉滤器是介入治疗深静脉血栓的基本要求，从安全出发考虑应作为常规。但在近些年的临床实践中，有很大部分的病人在无滤器保护的情况下进行了介入溶栓术，未见报道术中导致肺栓塞者。有人认为，对慢性亚急性发病者，采用抗凝法、浅静脉穿刺溶栓法、动脉插管溶栓法治疗，可行无滤器保护下溶栓，但要在病人充分知情后进行。

据文献报道及我们的经验，下腔静脉滤器的使用应注意以下几点：1、严格选择病人，掌握好适应证。2、患者充分知情并乐于接受且年龄较大者。3、慎重植入永久性滤过器，最好选择可回收式滤过器。4、溶栓术中尽量使用临时滤过器。

目前市售的下腔静脉滤过器有近10种，可供选择的余地较大，根据血管直径，血管的形态选择适宜的滤器十分重要。

对深静脉血栓实施介入治疗应从安全性、时效性、长期性和综合性等方面考虑。（1）安全性：在对急性血栓作介入治疗前，对进行导管碎栓，抽栓机械性疏通者，植入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂有用量，减少内脏出血的并发症。（2）时效性：急性深静脉血栓形成一旦明确，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全，血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期。（3）综合性：采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓，如对急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸，机械消融等机械性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的下肢深静脉血栓形成者，可结合使PTA和支架植入术，以迅速恢复血流提高疗效。（4）长期性：在综合性介入治疗后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少下肢深静脉血栓的复发。

综合性介入治疗是各种疗法按需、择优组合的体现。一般抗凝治疗是必须的，各种方法是相辅相成的，没有也不可能仅用单一方法进行治疗。导管溶栓应与足背静脉溶栓配合，留置导管溶栓与抗凝治疗配合，间断脉冲式推注溶栓与持续注射溶栓配合都是相互联系的。临床实践表明，综合性介入治疗效果肯定。