.⑷人工栓塞术适用于广泛或多发性蹭不能切除者或用于广泛血管畸形切除术前作为一种预备性手术.本文以动静脉畸形切除术为例.[禁忌证]均为相对禁忌证随着技术的改进其中有些病例仍可手术治疗.1.脑深部内囊基底节脑干等处的动静脉畸形.2.广泛性或多发性动静脉畸形.3.无症状者.4.60岁以上老年伴有心肾呼吸系统严重疾病者.[术前准备]1.由于有多发的可能术前应作全脑血管造影或双侧颈动脉造影或按畸形血管部位推测加作椎动脉造影.典型的脑动静脉畸形包括供应动脉畸形灶及引流静脉三部分.通过造影应查清供应动脉来源及引流静脉走向畸形灶的部位及范围有无血肿等合并症以及病人有无它处畸形等才能制订出完善的手术计划也是手术成功的关键.2.对于复杂的动静脉畸形为了对付术中大出血备血要充足（较大的脑动静脉畸形应备血1500~2000ml）止血的器械及药物亦需齐全可备两套吸引器.术前做好两处静脉输液备好动脉输血器械.按全麻术前给药.3.如有条件手术应在可以造影的手术台上进行以便必要时术中造影.[麻醉]如病灶浅而小估计术中易于处理者可用局麻.对较复杂的脑动静脉畸形手术最好在全麻下进行.一般在开颅时用气管内插管对于复杂而困难的脑动静脉畸形可以在开始显露畸形血管时即予降压并在整个手术主要过程中使收缩压稳定在10.7~12.0kPa(80~90mmHg).[手术步骤]1.准备性手术 对于颈动脉及其分支主干为脑动静脉畸形供应动脉的手术术中欲控制颈动脉血液供应时取仰卧位头部转向健侧.局麻后在甲状软骨平面沿胸锁乳突肌前缘作纵形切口.切开颈阔肌向外拉开胸锁乳突肌切开颈动脉鞘分离出颈内动脉用胶皮圈绕过但暂不阻断其血流.切口塞入干纱布保护好以备术中必要时暂时控制出血.2.体位切口（以较多见的大脑半球额顶叶病灶为例） 病人侧卧作额顶部大马蹄形切口[图 ⑴]前方应能显露中央前回并把整个病灶包括在手术视野中切口中线在矢状线上以便显露大脑半球纵裂.3.开颅 按头皮颅骨瓣开颅常规处理但要注意以下几点：①头皮颅骨出血常较多有时像脑膜瘤故头皮要分段切开认真止血；头皮和骨瓣可分别翻开.②如前中央回的粗大血管与硬脑膜明显粘连不要勉强掀开可以留下虚硬脑膜[图 ⑵].③如掀开骨瓣时已经撕破血管可用虚肌肉或明胶海绵压迫并缝合于硬脑膜上[图 ⑶]不可结扎血管否则术后可发生偏瘫或癫痫.④头皮骨瓣形成后将骨窗边缘出血处涂以骨蜡渗血的静脉及蛛网膜粒用脑棉覆盖可止血和预防气栓形成.4.鉴定中央回及供血动脉 单凭解剖位置来确定运动区还不够准确可用电刺激器来鉴定.主要供血动脉直径比正常动脉粗血管壁比畸形血管壁略厚血管内主要系动脉血符合造影片上的定位可根据以上条件来确定.但有时由于动静脉血相混血管壁本身也具缺陷无法确定时可用小镊子或动脉瘤夹夹住血管观察片刻.如系动脉其远端将变为蓝色静脉血；反之如系静脉则无此改变[图 ⑷].5.结扎供血动脉 确定动静脉畸形在大脑皮层的范围及供血动脉后用银夹夹住或丝线结扎供血动脉但应保留供应前中央回区域的血管[图 ⑸].如主要供血动脉来自大脑中动脉可先把侧裂小心分开显露大脑中动脉上血管夹暂时控制血运6~8分钟迅速分出其供应血管瘤的分支上银夹后切断[图 ⑹]然后放开小血管夹.总之应尽量把主要供血动脉结扎而且越靠近血管瘤越好.此时应可见到血管瘤变小及血管瘪缩如未瘪缩应考虑深部尚有主要供血动脉分离时应注意显露并予处理.6.分离血管瘤 在紧贴血管瘤的周围电凝及切开皮层3~4mm深（已上银夹的动脉应予切断）[图 ⑺].用脑压板（深部要用带灯脑压板或冷光源）及吸引器在直视下小心地分离边吸引但绝不能盲目乱掏以免引起汹涌出血.遇到较大血管常用动脉瘤针带线作双重结扎后切断.也可双侧上银夹后在中间电凝并切断[图 ⑻ ⑼]但银夹必须比血管的直径长如无大型银夹可用脑动脉瘤夹.再逐步把畸形灶分离翻转找到深部主要供血血管牢固结扎后切断即可摘除脑动静脉畸形灶[图 ⑽].7.瘤腔止血 血管瘤取出后将活动性出血点用双极电凝或银夹止血[图 ⑾].然后放入一团带线的湿脑棉用吸引器吸引使脑棉与瘤腔壁附着[图 ⑿]待几分钟后细心缓慢地将脑棉掀起渗血处耐心细致地用双极电凝分别止血.如此反复处理出血即会停止.关颅前把生理盐水充满瘤腔并再次观察有无渗血；如有则继续处理直至放在瘤腔内的生理盐水保持澄清并在撤去降压药复压后或压迫颈静脉仍不出血为止. 8.关颅 紧密缝合硬膜脑颅骨窗缘硬脑膜悬吊缝合.颅骨窗内硬脑膜过分松弛过可作一硬脑膜悬吊线从颅骨瓣相应部位钻一凶将悬吊线引至颅骨外与骨膜缝合结扎以尽量消灭硬脑膜外间隙减少术后血肿形成的机会.硬脑膜下和硬脑膜外各放一引流管并另作切口引出.[术中注意事项]1.手术计划应周密稳妥一般原则是开颅后先设法找出其供应动脉予以结扎在切除畸形灶后再处理静脉.如病人情况恶化即可停止手术术后也可减轻症状.脑静脉畸形的静脉内充有动脉血而变红色有时不易和动脉鉴别此时误把静脉结扎势必引起血管瘤更充血甚至使管壁较薄的静脉胀破而出血.2.大出血 脑血管瘤切除时大出血的可能性是经常存在的应按预定手术计划在直视下细致操作旧能避免出血；如一旦发生出血其主要原因往往是供血动脉未能妥善处理此时应根据造影片及术前计划显露供血动脉的主干（如大脑中动脉大脑前动脉等）并用血管夹或动脉瘤夹控制.为了减少在显露供血动脉主干过程中继续出血可请助手把绕过颈内动脉的胖子皮圈收紧暂时阻断颈内动脉血流但时间越短越好如一时不能解决问题可间断放松胶皮圈以免时间过久使脑组织缺血；或可把血压降至10.7~12.0kPa(80~90mmHg收缩压

当发作时主要是需维持呼吸道通畅防止呕吐窒息.平躺头转向一侧把嘴翘开防止舌根后坠掐人中等处理同时可打急救电话.

）.如供血动脉显露不良时术者可用手指把已分出的血管瘤紧紧捏住沉着而迅速地继续沿血管瘤分离边分离边上银夹止血或双极电凝烧灼；助手则用吸引器清理手术野.把主要供血动脉结扎后出血多可停止同时应按估计失血量加快输血.但这是一种不得已才采取的措施. 另一种大出血是正常灌注压突破综合征引起的虽然少见但如处理不当常会使手术失败.当血管瘤供应动脉粗大时动脉血经畸形灶血管直接导入静脉使动脉内压降低及静脉内压升高蹭附近脑血管长期处于极度扩张及低压状态使脑血管自动调节机能丧失.蹭切除后该区域的脑血管流量将随脑灌注压的上升而增加导致正常灌注压突破综合征表现为脑组织的急性肿胀渗血甚至广泛出血.处理方法是延长降血压的时间并增加降血压的幅度.如血管瘤位于额极颞极等非重要功能部位也可作较广泛的脑叶切除直到脑组织不再渗血或出血. 3.休克 主要由于大出血所致术中减少失血及等量输血是根本的预防方法.但如休克已经严重输入足量全血仍不见迅速好转时还要注意采取以下措施：①输入平衡液1000ml再输入低分子（分子量10000~40000）右旋醣酐500~1000ml以便扩大血容量；最近有采用氟碳人造血液每次可输入500~1000ml但有类过敏反应过敏体质者一般不宜输入；②增加心收缩效应（可用异丙基肾上腺素或多巴胺等）；③充分给氧；④适当降温；⑤应用大量激素（如静脉输入地塞米松等）；⑥注意弥散性血管内凝血的可能并给予必要的检查及处理. 4.术中找不到病灶 深部或较小的血管瘤有时不易寻找因此术前要认真分析和定位选择正确的手术入路术中应沿供应动脉耐心细致地追踪探查.如系一条主要供应动脉的小病灶有时单纯结扎该动脉也可收到满意效果.

建议去看一下应该去做个复查看一下脑血管畸形是胚胎早期阶段的先天性血管发育异常根据其形态的不同可分为5类即动静脉畸形静脉血管瘤静脉曲张毛细血管扩张症和海绵状血管瘤.在脑血管畸形中以动静脉畸形最为常见.脑血管畸形又称脑血管瘤脑动静脉血管畸形.它不是真正的肿瘤但习惯上常把它包括在颅内肿瘤内占1.5%~4%.脑动静脉血管畸形手术目的是防止再出血解除癫痫治疗或改善神经系统功能障碍. ⑴切口 ⑵保留虚硬脑膜避免撕破中央回血管电刺激 ⑶将肌片覆盖撕破的血管并将其缝于硬脑膜上 ⑷鉴定前中央回及供血动脉 ⑸钳闭供血动脉 ⑹暂时阻断大脑中动脉钳闭切断供应血管分支 ⑺电凝切开皮层 ⑻边分离边吸引 ⑼用动脉瘤针引过结扎线 ⑽翻转肿瘤结扎深部血管 ⑾翻转肿瘤结扎深部血管 ⑿]切断齿状韧带瘤腔内电凝止血 图 脑血管瘤切除术 [适应证]1.病人有下述情况之一而造影检查确定畸形血管可以切除者：⑴自发性蛛网膜下腔出血史.⑵癫痫频发药物治疗效果不佳者.⑶有进行性神经系统定位性损害症状或智力减退者（盗血综合征）.⑷合并颅内血肿或颅内高压者.2.可采用下列手术方法治疗者：⑴血肿清除术适用于出血后有血肿的病人.如病人情况良好可于术前行脑血管造影术中同时作畸形血管切除术.如病情危重可先清除血肿待病情恢复后行脑血管造影再行二次手术作蹭切除术.⑵畸形血管切除术适用于有过出血特别是反复出血者；由于脑盗血现象产生进行性轻偏瘫等进行性脑功能障碍及有顽固性癫痫发作而药物难以控制者.⑶供应动脉结扎术适用于深在蹭涉及重要结构如脑干深部大静脉等.但有多条供应动脉仅结扎其中1~2条不一定能起到治疗作用