原发性血小板增多症 『疾病概述：』 原发性血小板增多症（primary throbocythemia）是骨髓增生性疾病其特征为出血倾向及血栓形成外周血血小板持续明显增多功能也不正常骨髓巨核细胞过度增殖由于本病常有反复出血故也名为出血性血小板增多症发病率不高多见40岁以上者『诊断说明：』 对原因不明血小板增多（＞60万／mm3）骨髓中巨核细胞显著增加结合脾大出血或血栓形成等表现应考虑本病的诊断但需与继发性（或反应性）血小板增多症及其他骨髓增生性疾病相鉴别 继发性血小板增多症见于脾切除后、脾萎缩、急或慢性失血、外伤及手术后慢性感染、类风湿性关节炎、风湿病、坏死性肉芽肿、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤、分娩、肾上腺素等药物反应也可引起血小板增多有报道骨髓细胞培养原发性血小板增多症有自发性巨核细胞集落形成可与继发性区别 『发病机制：』 病因不明经G6PD同工酶检查证实本病也为多能干细胞的克隆性疾病导致骨髓巨核细胞持续明显增殖血小板生成增多加上脾和肝储存血小板的释放但血小板寿命大多正常 本病的出血机理由于血小板功能缺陷粘附及聚集功能减退血小板第三因子降低5-羟色胺减少以及释放功能异常部分病人尚有凝血机制不正常毛细血管脆性增加因血小板过多活化的血小板产生血栓素易引起血小板的聚集和释放反应可微血管内形成血栓晚期可有脾脏和其他脏器的髓外造血 『实验室检查：』 （一）血象 血小板计数多在100万～300万／mm3最高达2000万／mm3血片中血小板聚集成堆、大小不一有巨大畸形变偶也见到巨核细胞碎片及裸核白细胞数可正常或增高多在1万～3万／mm3一般不超过5万／mm3分类以中性分叶核粒细胞为主偶见幼粒细胞30％的患者红细胞数正常或轻度增多形态大小不一呈多染性也可出现豪-胶小体及嗜碱性点彩少数病人有反复出血而导致低色素性贫血 （二）骨髓象 有核细胞尤其是巨核细胞显著增生原及幼巨核细胞增多血小板聚集成堆中性粒细胞的碱性磷酸酶活性增加 （三）出、凝血试验 出血时间延长凝血酶原消耗时间缩短血块退缩不良凝血酶原时间延长凝血活酶生成障碍血小板粘附功能及肾上腺素和ADP诱导的聚集功能均降低但对胶原聚集反应一般正常 （四）其他 染色体检查有21号长臂缺失（21q-）也有报告21号染色体长臂大小不一的变异血清酸性磷酸酶、钾、钙、磷、乳酸脱氢酶及尿酸含量测定均增多 『治疗说明：』 治疗目的要求血小板减少至正常或接近正常以预防血栓及出血的发生 （一）骨髓抑制性药物 白消安为常用有效的药物宜用小剂量开始4～6mg/d如要求血小板快速下降可选用羟基脲2～4g/d3～4天后减至1g/d环磷酰胺苯丁酸氮芥马法兰等都有效当血小板数下降或症状缓解后即可停药如有复发可再用药 （二）放射核素磷（32P） 口服或静脉注射首次剂量0．08～0．11MBq如有必要三月后再给药一次一般不主张应用因有诱发白血病的可能 （三）血小板分离术 迅速减少血小板数量改善症状常用于胃肠道出血、妊娠及分娩、选择性手术前 （四）干扰素 最近有人提出用α干扰素治疗原发性血小板增多症可对巨核细胞生成抑制及血小板生存期缩短剂量为3～5mu/d （五）其他 应用双嘧达莫、阿司匹林、消炎痛可防止血小板聚集有血栓形成者用肝素或双香豆素类抗凝药（参见血栓形成及血栓性疾病章）切脾是禁忌的 『预后说明：』 根据血小板增多的程度病程不一大多数病例进展缓慢中位生存期常在10～15年以上少数病人可转为骨髓纤维化真性红细胞增多症或慢性粒细胞白血病重要脏器有血栓形成及出血常为本病致死的主要原因特发性骨髓纤维化 一、 实验室检查 血常规 血涂片镜检ALP染色 骨髓穿刺及活检 病理特殊染色 骨髓检查、X线 细胞遗传学检查(ph+) 二、 诊断 脾肿大 可有贫血外周血涂片可有幼红、幼粒细胞、泪滴关红细胞 骨髓多次干抽或是增生低下 肝脾、淋巴结病理显示：胶原纤维或/网状纤维明显增生 骨髓活检病理显示：胶原纤维或/和网状纤维明显增生 上述标准必须具备第5项加上其他4项中任2项并能排除继发性骨髓纤维化者可诊断 三、 治疗 综合治疗如无明显临床症状可仅观察不用治疗 贫血：输血、雄性激素 高代谢表现：可用瘤可宁、羟基脲、皮质激素 少数可切脾 1)切脾指征 ①脾大产生机械压迫或疼痛 ②严重溶血 ③脾亢所致严重细胞减少和/或血小板减少 2)脾切除禁忌症：骨髓造血严重低下此外切脾术后Plt可能继发增加也可致肝脏迅速肿大伴有疼痛亦必须考虑 脾区放疗：低剂量脾区放疗(25-50rad/d)在部分病例可控制脾大所致疼痛及髓外造成血 免疫调节剂(如a-干扰素300万u皮下注射3次/周)或罗钙全(0.25~0. 5mg/d) 四、 疗效标准 好转：无临床症状脾比原有大小缩小1/2以上HbWBCPlt达正常范围外周血无幼粒红细胞骨髓增生正常 进步：临床症状有明显改善脾较疗前缩小但不到原来1/2HbW BCPlt至少1项达正常范围外周血幼立幼红细胞较疗前减少1/2以上 无效：未达进步标准者