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- 作者:韩明锋|发布时间:2008-09-15|浏览量:5703次
安徽阜阳首例人感染高致病性H5N1亚型禽流感
韩明锋葛 阳 冉献贵 时 建 滕小宝 李秀勇 陈晓枫 方秋芳
单南冰袁子清 丁保民 曹志新 詹庆元 孙耕耘 徐晓玲 胡杰贵
[摘要] 目的 探讨人感染高致病性H5N1亚型禽流感流行病学和临床学特征及防治手段,为该病的防制、诊断和治疗提供理论依据。方法 方法对本院所收治的1例人感染高致病性H5N1亚型禽流感病例的相关资料进行回顾性分析。结果 患者为26岁年轻孕妇,发病前有病死家禽接触史,潜伏期7天;临床表现为以急性呼吸窘迫综合征为主的全身多器官功能障碍,病情危重期出现在病程第8~12天,治疗上采取了以机械通气为主的综合性措施。患者住院治疗33天达临床治愈标准出院。结论 人感染高致病性H5N1亚型禽流感是一种新发的致命性传染病,临床上以发热、咳嗽、白细胞总数正常或下降、胸片渗出性改变为特点,其流行病学特点、诊断与治疗方面需进一步认识。提高诊断警惕性和及早干预是降低病死率的关键环节。
[关键词] 流感病毒A型,禽类;流行性感冒;急性呼吸窘迫综合征;机械通气
The first case of human infection by the highly pathogenic avian influenza A(H5N1) in Fuyang,AnHui HAN Ming-feng,GE Yang,RAN Xian-gui,SHI Jian,TENG Xiao-bao, LI Xiu-yong,CHEN Xiao-feng,FANG Qiu-fang,SHAN Nan-bing,YUAN Zi-qing,DING Bao-min,SUN Geng-yun,XU Xiao-ling,HU Jie-gui.Department of Respiratory Medicine, Fuyang 2nd people’s Hospital,An Hui 236015,China
Corresponding author: Han Ming-feng,E-mail:fyhmf@126.com
[Abstract] Objective To describe the clinical and treatment of human infection by the highly pathogenic avian influenza A(H5N1) and provide the theoretical evidences for its prevention,control, diagnosis and treatment.Methods The data of 1 patients with human infection by the highly pathogenic avian influenza A(H5N1) in Fuyang 2nd People’s Hospital from 2006.2.18-2006.3. 23 were analyzed retrospectively. Results The patient is a pregnancy with 26 years old, she had a history of direct contact with diseased and dead
作者单位:236015 安徽省阜阳市第二人民医院呼吸科(韩明锋、冉献贵、时建、滕小宝),胸外科(葛阳),预防保健科(李秀勇),传染科(陈晓枫、袁子清、丁保民),外科(单南冰),心血管内科(方秋芳);北京朝阳医院呼吸科ICU室(曹志新、詹庆元);安徽医科大学第一附属医院呼吸科(孙耕耘、胡杰贵);安徽省立医院呼吸科(徐晓玲)
通讯作者:韩明锋,E-mail:fyhmf@126.com
poultry, the incubation period of this case was 7 days. Main clinical characteristics of the case were multiple organ dysfunction syndrome(MODS), Acute respiratory distress syndrome (ARDS) was the most herniated.The period of apparent manifestation occurred on the 8~12th days.Of all remedies, mechanical ventilation therapy was the most important. The case in hospital was 33 days.Conclusions Human infection by the highly pathogenic avian influenza A(H5N1) is a new and fatal infectious disease.The main characteristics of human infection by the highly pathogenic avian influenza A(H5N1) are fever,cough,normal and lower white blood cells counts and abnormal chest radiographs, its epidemiological characteristics, diagosis and treatment need a deeper study.Improving diagnosis consciousness and early intervention are critical in reducing the mortality.
[Key words] Influenza A virus, avian; Influenza; Acute respiratory distress syndrome(ARDS); Mechanical ventilation
我院于
1 临床资料
1.1 一般资料:患者,女,26岁,已婚,初中文化程度,农民,安徽省颍上县人。
1.2 流行病学资料:患者居住于沙颍河(属淮河水系)沿岸,离河约
1.3 临床诊治经过:发热7天伴咳嗽、咳痰3天。患者
入院体检:体温
入院急查:白细胞(WBC)3.3×109/L,中性粒细胞(N)83%,淋巴细胞(L) 15%,血小板计数(PLt) 56×109/L;总蛋白
综合以上资料,入院后诊为“不明原因肺炎”,给予经鼻导管吸氧[吸入氧浓度(FiO2)=0.35],心电监护;达菲75mg,Bid抗病毒治疗;阿奇霉素和氧氟沙星抗感染治疗;甲强龙 200 mg,静脉滴注以抗炎缓解发热中毒症状。
1.4外周血象及血小板变化:WBC 2.8~14.2×109/L,N 75.6~85.2%,L 8.7~27.9%,淋巴细胞绝对值 0.4~1.7×109/L ;RBC 3.4~4.9×1012/L,Hb 101~
1.5血液生化检查:总蛋白49~
1.6动脉血气变化:PH值病程第8~23天均在7.45以上,以后恢复正常;PaCO2在病程第8~18天均低于35mmHg;PaO2在病程第9~10天均低于60mmHg,最低达46 mmHg,给予机械通气治疗后PaO2恢复至70 mmHg以上;PaO2/ FiO2在病程的第8~12天均低于300,其中第9~10天低于200;HCO3-在病程第8~13天均低于22mmol/L,第10天最低达14.3 mmol/L;BEecf在病程第8~13天均低于-3mmol/L,其中第12天达-10 mmol/L;SPO2在第8~10天低于90%,机械通气后上升至90%以上。
1.7病原学及血清学检查:中国疾病预防控制中心应用逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)技术检测患者咽拭子和下呼吸道分泌物标本,禽流感病毒H5N1亚型特异性基因片段阳性;同时对上述标本进行病毒分离,H5N1亚型禽流感病毒呈阳性。痰衣原体抗体(-),血支原体IgM抗体(+),抗艾滋病抗体(-),HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(-)、抗HBc-IgM(-)、HCV-Ab(-)、梅毒抗体(-),血、尿和痰均未培养出致病菌。
1.8影像学检查:
1.9最终诊断与治疗结果:根据流行病学资料、临床资料,结合有关实验室及辅助检查结果,该患者最终诊断为:①人禽流感并发ARDS、心肌损害、消化道出血、呼吸机相关肺炎(VAP)和肝脏损害;②早孕,流产清宫术后。经过积极治疗,在患者入院的第33天(总病程40天),同时满足了“①体温正常;②临床症状消失;③X线胸部阴影明显吸收”的临床出院标准,达到临床治愈,给予出院,并嘱其出院后每月来院行血液生化、血常规、肺功能和胸部及骨关节影像学检查。
2 讨 论
人禽流感是由H5N1亚型甲型流感病毒引起经多种途径传播,临床上以高热中毒症状、白细胞下降、抗菌治疗效果不好及X线肺炎征为特征的一种新型传染病。查阅有关文献,结合本例诊治过程中的经验,现将有关问题讨论如下。
2.1人禽流感是一种以肺部损害为主的全身性疾病。从以往病例来看:人禽流感大多起病急、病情重、进展快、病死率高,而且严重患者还可能遗留有肺纤维化等并发症,对患者的生命健康安全构成了极大的威胁。从国外资料来看[1],该病死亡的主要原因是由于患者并发ARDS所导致的呼吸衰竭,在一定程度上可以说H5N1亚型甲型流感病毒损伤的主要靶器官是肺脏。除此之外,该例在病程中还出现了WBC减少、PLt板减少、淋巴细胞绝对值减少等血液系统损害;以转氨酶升高为主要表现的消化系统损害;出现了心脏损害,主要表现为心肌酶谱(CK、CK-MB、AST、LDH等)升高。由此可见,人禽流感可出现多脏器功能损害,是一种以肺部损害为主的全身性疾病。
2.2对人禽流感流行病学特征的认识:从发病形式上看,人禽流感呈高度散发;在传播途径上,呼吸道传播已被公认,但国内部分病例仅处理加工过死禽,甚至无病死禽接触史,这一现象导致了人们对传播途径的进一步思考。我们认为经手间接接触传播或气溶胶传播作为传播途径可能在人禽流感传播上发挥了重要作用。患者在处理死禽的过程中,手接触了死禽含有病毒的血液和气道分泌物并被污染,受污染的手在挖鼻、擤鼻过程中将病毒传送到呼吸道而发生感染;在易感人群上,临床资料显示年轻且无基础疾病者是感染H5N1亚型甲型流感病毒的主要人群,平均年龄为13.7岁[2]。国内病例多为青年女性和儿童(本例为26岁孕妇),这可能与暴露病死禽机会多和机体抵抗力低下有关。
2.3对人禽流感病例临床及影像学特征的再认识:有文献报道[1],人禽流感从发病至死亡的平均时间通常在9~10天,也就是说,此段时期是患者病情发展达到高峰的时间。本例患者在病程的第8~12天其WBC、淋巴细胞绝对值、PLt、心肌酶谱和动脉血气指标都出现了异常变化,且病情进展迅速,这与报道相符。本例患者在病程中尚出现了临床症状与体征、病情改善与肺部病变吸收不相一致的现象,患者在临床上有明显的胸闷和呼吸困难等症状,但整个病程中未闻及明显的肺部干湿性罗音;患者撤机后病情在逐日改善,但X线胸片和胸部CT提示患者肺部病变吸收较慢。鉴于此,我们认为在治疗过程中一定注意病程第9~10天前后病情的变化,对病情的评价也应该根据多方面的资料进行综合判断。此外,据有关资料[3,4],临床上还发现了伴有恶心、呕吐、腹痛和腹泻等肠炎样综合征,甚至以其为主的人禽流感病例。还有少数人禽流感病例以中枢神经系统症状为首发表现,出现急性脑炎并伴有意识障碍和癫痫样发作等,但此情况以H7N7亚型禽流感居多。最近在越南和韩国还发现了人禽流感的隐性感染病例。以上资料告诉我们:人禽流感象其他传染病一样,在临床上既有隐性感染病例,也有显性感染;既有轻型感染病例,也有重症感染病例;既有典型病例,也有非典型病例。
2.4重症人禽流感病例的治疗为以呼吸支持治疗为主的综合治疗措施。人禽流感重症病例死亡的主要原因为ARDS并发呼吸衰竭,进而引发全身多脏器功能衰竭,这就决定了重症病例的治疗为以呼吸支持治疗为主的综合治疗措施。本例在治疗过程中曾行呼吸支持治疗9天,使患者的PaO2保持在60mmHg以上,SPO2保持在90%以上,有效地避免了低氧血症对机体重要脏器的损害。我们认为该例患者的成功救治,与呼吸支持治疗时机的选择和呼吸支持治疗期间呼吸道的管理有密切的关系,若上机过晚患者的重要脏器可能出现不可逆转的损害,患者将避免不了死亡的结局。本例患者在动脉血气监测下当PaO2降至60mmHg以下时,我们不失时机地给患者进行了机械通气治疗,取得了理想的治疗效果。在呼吸道的管理方面,在经鼻气管插管通气三天后及时改用了气管切开气管导管机械通气,给气道的成功管理创造了有利于条件。应用气管内滴注生理盐水和沐舒坦等药物、人工鼻和调节温化器温度保证了气道的温化与湿化,以及痰液的稀释,及时清除呼吸道分泌物。此外,在机械通气治疗期间出现了VAP,表现为同步出现的发热,痰液增多且呈黄色粘稠状,WBC增高且中性粒细胞比例增高。VAP发生后,我们及时根据呼吸道分泌物镜检结果应用了万古霉素,4天后呼吸道感染得以控制。我们认为该例患者出现VAP,与病房空气的消毒不严和早期没有严格无菌吸痰操作有关系。在有效机械通气治疗的同时,还采取了保护心肌、防治消化道出血、抗病毒、防治继发细菌感染、脱水降颅压、激素抗炎抗纤维化、加强营养支持、保持内环境平衡和对症治疗等综合措施。因此我们认为重症人禽流感病例的治疗为以呼吸支持治疗为主的综合治疗措施。
2.5提高诊断警惕性和及时识别出重症病例的早期临床征象是降低人禽流感病死率的关键环节。从国内人禽流感有关资料可以看出:多数病例是在发病5~10天后才被考虑为人禽流感疑似病例,而且相当病例是在基层医院反复治疗直至病情明显加重后才转诊到有条件救治的医院,这样不仅错过了抗病毒治疗药物神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(达菲)的最佳应用时机(奥司他韦建议在发病48h内应用[1]),而且部分病例甚至出现了多器官功能障碍和多器官功能衰竭,给进一步治疗带来了重重困难,致使病死率居高不下。因此要想降低病死率,必须提高基层医生的诊断警惕性,及早发现人禽流感疑似病例。对于有条件救治医院的专科医务工作者,应通过加强学习与交流,及早识别出重症病例的早期临床征象,以提高对病程进展的预见性和及早采取预防性治疗措施。结合重症传染性非典型肺炎(SARS)防治经验,我们认为以下情况可作为人禽流感重症病例的早期征象[5]:①连续两天或两天以上体温超过
综上所述,人禽流感是H5N1亚型甲型流感病毒引起的一种以发热和肺部炎症为主要表现的新型传染病。在发病形式上呈高度散发,可能经多种途径传播而发病,以青年女性和儿童为主要发病人群。在临床上多表现为重症病例,起病急,病情重,进展快,并发症多,病死率高,重症病例尚可遗留肺纤维化等病症。在当前无特效治疗药物的情况下,早期发现疑似病例和对重症病例不失时机地采取以机械通气治疗为主的综合性治疗措施,是降低病死率的关键环节。目前尚无疫苗投入使用,避免与病死禽接触是最重要的预防措施。
参 考 文 献
1 Beigel JH, Farrar J, Han AM, et al. Avian influenza A(H5N1) infection in humans.
2 Tran TH, Nguyen TL, Nguyen TD, et al. Avian influenza A(H5N1) in 10 patients in Vietnam.
3 Yuen KY, Wong SS. Human infection by avian influenza A H5N1. Hong Kong Med, 2005,11:189-199.
4 Jong MD, Bach VC,
5韩明锋.《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》之我见.中华传染病杂志,2005,22(5):355-356.
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