手足口病临床诊疗措施初步探讨_专家库

韩明锋主任医师 医院：阜阳市第二人民医院科室：呼吸科

手足口病临床诊疗措施初步探讨

阜阳市第二人民医院呼吸科韩明锋

阜阳市第二人民医院韩明锋冉献贵李秀勇陈晓枫丁红美

[摘要] 目的 探讨手足口病的临床诊断及治疗措施，为手足口病的防治提供理论依据。方法采用回顾性分析的方法对本院所收治的手足口病病例的相关信息进行分析。结果手足口病多发生于3岁以下的儿童，80％以上病例发热，皮肤粘膜疹100％，部分病例出现AST、ALT、CK-MB、LDH和血糖升高。重症病例可并发中枢神经系统损伤，导致神经源性肺水肿和循环衰竭。轻型病例多于一周内痊愈；重症病例治疗困难，病死率达25.71%(9/35)。结论手足口病是一种自限性疾病，提高诊断警惕性和及时识别出重症病例的早期临床征象是降低HFMD病死率的关键环节。重症病例应采取以脱水降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白冲击，以及呼吸循环支持治疗为主的综合治疗措施。

[关键词] 手足口病;柯萨奇病毒A16;肠道病毒71;神经源性肺水肿

Clinical diagnosis and treatment in patients with hand,foot and mouth disease（HFMD）: a preliminary report

Han Ming-feng,Ran Xian-gui,Li Xiu-yong,Chen Xiao-feng,Ding Hong-mei

Fuyang 2nd people’s Hospital, Fuyang 236015.

[Abstract] Objective To explore the clinical diagnosis and experiences of treatment of 6 cases of HFMD in order to understand HFMD better and accumulate more experience of preventing and treating this disease. Methods Clinical data and treatment of the patients were analyzed retrospectively. Results HFMD mostly happen children with 3 years old or lower,fever(80%) and efflorescence(100%).AST、ALT、CK-MB、LDH and BS of partial cases rise. Neurogenic pulmonary edema（NPE）and circulation faiture can occur on the cases with CNS injure.Conclusions HFMD is a self-limited disease. Improving diagnosis consciousness and early intervention are critical in reducing the mortality. Of all remedies on severe cases, contral intracranial pressure,large IVIG and hormone therapy and mechanical ventilation therapy was the most important.

[Key words] hand,foot and mouth disease（HFMD）； CA16； EV71；neurogenic pulmonary edema（NPE）

手足口病（hand,foot and mouth disease,HFMD）是一种主要由柯萨奇病毒A16（CA16）和肠道病毒71（EV71）经多种途径传播而引起的以发热和手足口部皮疹为临床特征的儿童传染病。该病是一种自限性疾病，绝大多数病例一周内痊愈，但少数重症病例可并发脑炎、心肌炎，病情进展迅速，病死率高。为提高本病的临床治疗技术水平，现将我院部分病区于2008年4月2日～2008年5月5日收治的234 例HFMD的相关资料分析总结如下。

一资料与方法

1 一般资料 234例患儿全部为住院或门诊留观病例，其中男135例，女99例。男女之比为1.36:1。年龄最小者为4月，最大者10岁，平均年龄1.82±0.67岁。其中＜1岁34例（14.53%），1～2岁74例（31.62%），2～3岁63例（26.92 %），3～4岁28例（11.97％）4～5岁19例（8.12%），＞5岁16例（6.84%）。＜3岁的小儿共171例，占73.08%。

2 诊断标准根据卫生部制定的《肠道病毒（EV71）诊疗指南》^[1]，在流行季节发病的学龄前儿童（特别是婴幼儿），出现下列条件之一者，可作出临床诊断。①典型患者以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹、溃疡为主要表现，可伴有上呼吸道或消化道感染症状。②部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。③重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。确诊病例需在临床诊断基础上，EV71核酸检测阳性、分离出EV71病毒或EV71IgM抗体检测阳性，EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。

3 观察项目临床症状、阳性体征、血常规、肝功能、肾功能、血糖、心肌酶谱、血脂、病原学检测、脑脊液、X线胸片和头颅MRI检查。有2例死亡患儿进行了尸检。

4 出院标准同时具备以下条件者，临床痊愈出院。①病程7天以上；②体温正常2～3天；③临床症状消失；④皮疹消退；⑤主要并发症治愈；⑥外周血白细胞及主要生化指标正常或接近正常。

二结果

1 疾病诊断与病情分度 根据卫生部制定的《肠道病毒（EV71）诊疗指南》中诊断标准，留观病例199例，重症病例35例；临床诊断218例，确诊16例。

2 临床表现：发热189例（80.77％），口腔疱疹或溃疡175例（74.79％），手皮疹167例（71.37％），足部皮疹155例（66.24％），肛周皮疹87例（37.18％），咳嗽56例（23.93％），易惊42例（17.95％），腹泻22例（9.40％），抽搐18例（7.69％），呼吸困难18例（7.69％），口鼻白色或粉红色泡沫样痰12例（5.13％）。

3血常规入院前或入院后全部患儿都进行了血常规，其中182例外周血白细胞总数正常，8例降低，44例升高。全部病例WBC 7.8±2.3×10⁹/L，重症病例 WBC 12.2±3.2×10⁹/L。33例血小板计数高于正常。

4 血液生化入院后221例患儿进行了血液生化检查，血清谷丙转氨酶（ALT）升高42例（56±23.3U/L）；天门冬氨酸转氨酶（AST）升高58例（61±28.1U/L）；乳酸脱氢酶（LDH）升高123例（293±73.6U/L）；α羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）升高118例（278±66.8U/L）；肌酸磷酸激酶（CK）升高56例（382±101.4U/L）；肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）升高145例（38±12.3U/L）；56例血糖不同程度升高（8.1±2.4mmol/L）。

5 脑脊液检查 46例有神经精神症状的患儿进行了腰椎穿刺脑脊液检查，在外观上除1例呈血性外，其余均为无色透明。白细胞数40～500×10⁶/L，平均56.7±27.8×10⁶/L；潘氏试验阳性25例，阴性21例。糖及氯化物均正常。提示部分病例并发无菌性脑炎或脑膜炎。

6 病原学检查 20例临床诊断的HFMD进行了病原学检测（RT-PCR法），其中16例EV71病毒呈阳性。

7 X线胸片：大多数轻症留观者X线胸片无异常改变，少数有下肺纹理增多现象。多数重症病例胸片表现为实变征象，类似于既往的SARS和人禽流感的影像学改变，且进展尤为迅速。

8头颅MRI：30例有神经精神症状的患儿进行了脑脊髓MRI检查，15例患儿表现为不同程度的脑脊髓病变，以脑脊髓炎症、脑细胞变性和脱髓鞘病变为主。

9 治疗与转归入院后根据病情采取的主要措施：①对症治疗；②抗病毒治疗（应用的主要药物包括单磷酸阿糖腺苷、利巴韦林或炎琥宁等）；③预防细菌感染（部分病例应用了青霉素、头孢呋辛等）；④保护重要脏器功能；⑤口腔局部应用西瓜霜喷剂或冰硼散喷剂喷敷；⑥重症病例在上述治疗基础上尚给予脱水将颅压、大剂量甲泼尼龙和静脉用丙种球蛋白冲击，以及机械通气辅助治疗。经过积极治疗，225例患儿临床治愈出院，死亡9例。平均留观和住院时间为5.2±2.6天。8例死亡病例除1例救治5天，其余7例均在入院后24小时内死亡。死亡主要原因为呼吸衰竭，2例患者合并有循环衰竭。

10 尸检结果：2例尸检结果提示肺组织淤血、水肿、出血，支气管粘膜可见中性粒细胞浸润。中枢神经系统则表现为脑炎、脑膜炎和脊髓炎。

3 讨论

HFMD是一种由EV71和CA16等多种病毒引起的儿童传染病。近年来，我国台湾和东南亚地区不断有HFMD暴发流行，并在5岁以下儿童出现严重并发症，甚至暴发性死亡，而我国大陆尚无暴发性死亡的报道^[2]。自今年安徽阜阳出现暴发流行并出现20余例死亡病例以来，该病引起了国内专家的高度重视和广泛关注。查阅有关文献，结合本例诊治过程中的经验，现将有关问题讨论如下。

3.1 HFMD是一种以发热及皮肤粘膜损害为主的全身性疾病。从1998年我国台湾和2000年山东招远HFMD病例情况来看，该病可以波及全身多个器官和系统。本组资料显示80％患儿有皮肤粘膜损害，部分患者合并有咳嗽等呼吸系统表现以及腹泻等消化系统症状。还有病例出现以转氨酶、转肽酶升高为主要表现的肝脏损害和以心肌酶谱（CK、CK-MB、AST、LDH等）升高为主要表现的心脏损害。此外部分重症病例尚合并有中枢神经系统损伤，引发神经源性肺水肿、肺出血。由此可见，HFMD可出现多脏器功能损害，总体上看应该是一种全身性疾病。从以往国内外报道的有关资料来看，HFMD象其他传染病一样，在临床上既有隐性感染病例，也有显性感染；既有轻型感染病例，也有重症感染病例；既有典型病例，也有非典型病例。

3．2 提高诊断警惕性、及时识别出重症病例的早期临床征象和采取“关口前移”预防性干预措施是降低HFMD病死率的关键环节。从安徽阜阳发生的早期死亡的重症HFMD有关资料可以看出：多数病例是在病情明显加重后出现明显呼吸困难、反复抽搐、神志不清，甚至肺水肿、肺出血等多器官功能障碍和多器官功能衰竭才转诊到有条件救治的医院，给进一步治疗带来了重重困难，致使病死率居高不下。因此要想降低病死率，必须通过加强HFMD防治知识培训，提高基层医生的诊断警惕性，及早发现人HFMD疑似病例。对于有条件救治医院的专科医务工作者，应通过加强学习与交流，及早识别出重症病例的早期临床征象，以提高对病程进展的预见性和及早采取“关口前移”预防性干预措施。根据重症SARS和重症人禽流感防治经验^[3]，结合本组病例中重症病例的临床特点，我们认为以下情况可作为HFMD重症病例的早期征象：①年龄小于3岁； ②持续高热不退；③末梢循环不良；④呼吸、心率明显增快；⑤精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力；⑥外周血白细胞计数明显增高；⑦高血糖；⑧高血压或低血压；⑨胸片示肺内病变动态变化较快者。

3．3 重视鉴别诊断工作。在临床收治病例中，曾经有11例患者被排除HFMD，而被诊断麻疹2例、水痘2例、风疹2例、幼儿急疹1例、流行性腮腺炎1例和丘疹性荨麻疹3例。在春夏之交HFMD流行的季节，同时也是这些疾病的好发季节，因此一定要加强鉴别诊断工作。通常情况下麻疹有发热、咳嗽、麻疹粘膜斑、球结膜充血、全身典型皮疹等表现，其皮疹多发生于病程第四天，约需3天由上到下遍布全身。水痘多于病程第1－2天出疹，不发热或低热，皮疹呈离心性分布，且具有“四世同堂”现象。风疹也多于病程第1－2天出疹，皮疹一天出齐，多有发热，常伴有耳后淋巴结肿大。幼儿急疹具有病程4天出疹，热退疹出，一天出齐的临床特点，本病多见于1岁以内的婴幼儿。流行性腮腺炎则具有发热和腮腺区肿痛的临床特点。

3．4 避免治疗中存在的不合理现象。今年安徽阜阳流行HFMD的病原是EV71，属RNA病毒，而在临床治疗中相当的病例采用了单磷酸阿糖腺苷进行抗病毒治疗，显然存在不合理现象，因为该药临床上主要用于DNA病毒的治疗。根据常用抗病毒药物的作用机制，利巴韦林应该是一种较为理想的药物。Arya^[4]曾尝试应用IFN-α治疗EV71引起的中枢神经系统感染，结果表明早期应用可逆转病毒对中枢神经系统的损伤。此外还有相当多的病例应用了预防细菌感染的抗菌药物，这对于一个具有自限性的病毒感染性疾病是没有必要的，除非有明显的细菌感染的证据。

3．5重症HFMD病例的治疗原则为以脱水降颅压、大剂量激素和静脉用丙种球蛋白冲击，以及呼吸循环支持治疗为主的综合治疗措施。HFMD重症病例死亡的主要原因为中枢神经系统损伤引发的呼吸循环衰竭，应用大剂量激素和静脉用丙种球蛋白进行冲击治疗，配合积极的脱水降颅压治疗，可有效控制中枢神经系统的炎症形成与损伤，对阻止病情的进展具有较好的疗效。其中激素多选用甲基强的松龙，1－2mg/(kg.d),必要时可增加至10－30 mg/(kg.d)。静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。对于已经出现神经源性肺水肿肺出血的病例，应积极给予机械通气治疗。在机械通气治疗中，根据儿童的病理生理特点，应多采用经口气管插管，通气模式以压力控制为主，通气参数（呼吸频率、呼气末正压、吸氧浓度、吸呼比和支持压力等）的设定与调整应以保证患儿充分的氧合为前提条件。推荐小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH₂O，PEEP4～8cmH₂O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。