人粒细胞无形体病诊疗方案

（试行）

　　为指导各地及时、有效地开展人粒细胞无形体病的诊断和救治工作，减少危重和死亡病例，防止院内感染的发生，特制定本方案。

　　一、临床表现
　　潜伏期一般为7-14天（平均9天）。急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数病人可有浅表淋巴结肿大及皮疹。可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。阜阳市第二人民医院呼吸科韩明锋
　　重症患者可有间质性肺炎、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症以及继发细菌、病毒及真菌等感染。少数病人可因严重的血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥漫性血管内凝血死亡。
　　老年患者、免疫缺陷患者及进行激素治疗者感染本病后病情多较危重。

　　二、实验室检查
　　实验室检查外周血象白细胞、血小板降低，异型淋巴细胞增多。合并脏器损害的患者，心、肝、肾功能检测异常。病原学和血清学检查阳性。其中：
　　血常规：白细胞、血小板减少可作为早期诊断的重要线索。病人发病第一周即表现有白细胞减少，多为1.0-3.0×109/L； 血小板降低，多为30-50×109/L。可见异型淋巴细胞。
　　尿常规：蛋白尿、血尿、管形尿。
　　血生化检查： 肝、肾功能异常；心肌酶谱升高；少数患者出现血淀粉酶、尿淀粉酶和血糖升高。
　　部分患者凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降解产物升高。可有血电解质紊乱，如低钠、低氯、低钙等。少数病人还有胆红素及血清蛋白降低。

　　三、并发症
　　如延误治疗，患者可出现机会性感染、败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等，直接影响病情和预后。

　　四、病例诊断
　　依据流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行诊断。
　　（一）流行病学史。
　　1. 发病前2周内有被蜱叮咬史；
　　2. 在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史；
　　3. 直接接触过危重患者的血液等体液。
　　（二）临床表现。
　　急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管内凝血等。
　　（三）实验室检测。
　　1. 血常规及生化检查
　　（1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。
　　（2）末梢血涂片镜检中性粒细胞内可见桑葚状包涵体。
　　（3）谷丙（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基转移酶，AST）转氨酶升高。
　　2. 血清及病原学检测
　　（1）急性期血清间接免疫荧光抗体（IFA）检测嗜吞噬细胞无形体IgM抗体阳性。
　　（2）急性期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG抗体阳性。
　　（3）恢复期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG抗体滴度较急性期有4倍及以上升高。
　　（4）全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性，且序列分析证实与嗜吞噬细胞无形体的同源性达99%以上。
　　（5）分离到病原体。
　　（四）诊断标准。
　　疑似病例：具有上述（一）、（二）项和（三）项1项中的（1）、（3）。部分病例可能无法获得明确的流行病学史。
　　临床诊断病例：疑似病例同时具备（三）项1项中的（2），或（三）项2项中的（1）或（2）。
　　确诊病例：疑似病例或临床诊断病例同时具备（三）项2项中（3）、（4）、（5）中的任一项。

　　五、鉴别诊断
　　（一）与其他蜱传疾病、立克次体病的鉴别：人单核细胞埃立克体病（HME）、斑疹伤寒、恙虫病、斑点热以及莱姆病等。
　　（二）与发热、出血及酶学指标升高的感染性疾病的鉴别：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血热、登革热等。
　　（三）与发热、血白细胞、血小板降低的胃肠道疾病的鉴别：伤寒、急性胃肠炎、病毒性肝炎。
　　（四）与发热及血白细胞、血小板降低或有出血倾向的内科疾病的鉴别：主要是血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，粒细胞减少、骨髓异常增生综合征。可通过骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴别。
　　（五）与发热伴多项酶学指标升高的内科疾病鉴别：主要是免疫系统疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热。可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。
　　（六）其他：如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。

　　六、治疗
　　及早使用抗生素，避免出现并发症。对疑似病例可进行经验性治疗。一般慎用激素类药物，以免加重病情。
　　（一）病原治疗。
　　1. 四环素类抗生素
　　（1）强力霉素。为首选药物，应早期、足量使用。成人口服：0.1g/次， 1日2次， 必要时首剂可加倍。8岁以上儿童常用量：首剂4mg/kg；之后，每次2mg/kg， 1日2次。一般病例口服即可，重症患者可考虑静脉给药。
　　（2）四环素。口服：成人常用量为0.25-0.5g/次，每6小时1次；8岁以上儿童常用量为一日25-50 mg/kg，分4次服用。静脉滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次给药；8岁以上儿童为一日10-20 mg/kg，分2次给药，每日剂量不超过1g。住院患者主张静脉给药。四环素毒副作用较多，孕妇和儿童慎用。
　　强力霉素或四环素治疗疗程不少于7天。一般用至退热后至少3天，或白细胞及血小板计数回升，各种酶学指标基本正常，症状完全改善。早期使用强力霉素或四环素等药物，一般可在24-48小时内退热。因人粒细胞无形体病临床表现无特异性，尚缺乏快速的实验室诊断方法，可对疑似病例进行经验性治疗，一般用药3-4天仍不见效者，可考虑排除人粒细胞无形体病的诊断。
　　2．利福平：儿童、对强力霉素过敏或不宜使用四环素类抗生素者，选用利福平。成人450-600mg，儿童10 mg/kg，每日一次口服。
　　3．喹诺酮类：如左氧氟沙星等。
　　磺胺类药有促进病原体繁殖作用，应禁用。
　　（二）一般治疗。
　　患者应卧床休息，高热量、适量维生素、流食或半流食，多饮水，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。
　　对病情较重患者，应补充足够的液体和电解质，以保持水、电解质和酸碱平衡；体弱或营养不良、低蛋白血症者可给予胃肠营养、新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以改善全身机能状态、提高机体抵抗力。
　　（三）对症支持治疗。
　　1. 对高热者可物理降温，必要时使用药物退热。
　　2. 对有明显出血者，可输血小板、血浆。
　　3. 对合并有弥漫性血管内凝血者，可早期使用肝素。
　　4. 对粒细胞严重低下患者，可用粒细胞集落刺激因子。
　　5. 对少尿患者，应碱化尿液，注意监测血压和血容量变化。对足量补液后仍少尿者，可用利尿剂。如出现急性肾衰时，可进行相应处理。
　　6. 心功能不全者，应绝对卧床休息，可用强心药、利尿剂控制心衰。
　　7. 应慎用激素。国外有文献报道，人粒细胞无形体病患者使用糖皮质激素后可能会加重病情并增强疾病的传染性，故应慎用。对中毒症状明显的重症患者，在使用有效抗生素进行治疗的情况下，可适当使用糖皮质激素。
　　（四）隔离及防护。
　　对于一般病例，按照虫媒传染病进行常规防护。在治疗或护理危重病人时，尤其病人有出血现象时，医务人员及陪护人员应加强个人防护。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染环境和物品的消毒处理。
　　（五）出院标准。
　　体温正常、症状消失、临床实验室检查指标基本正常或明显改善后，可出院。
　　（六）预后。
　　据国外报道，病死率低于1%。如能及时处理，绝大多数患者预后良好。如出现败血症、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性肾衰、呼吸窘迫综合症、弥漫性血管内凝血及多脏器功能衰竭等严重并发症的患者，易导致死亡。