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- 作者:韩明锋|发布时间:2008-12-16|浏览量:1521次
医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia, NP),是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率0.5%~1.0%,在西方国家居医院感染的第2~4位;ICU内发病率15%~20%,其中接受机械通气患者高达18%~60%,病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%~3.4%,是第一位的医院内感染(占29.5%)。HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。本指南从HAP的特点出发,并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践,对临床处理提供指导,以期提高HAP的诊断水平,促进抗生素合理应用,减少耐药菌的产生和传播,改善预后,减少发病。阜阳市第二人民医院呼吸科韩明锋
一、HAP的临床诊断依据
1.1 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。 1.2 发热。 1.3 肺实变体征和(或)湿性罗音。 1.4 WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。 1.5 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1~4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
二、HAP的病原学诊断
2.1 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理: 痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本,但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何,直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范。
2.1.1采集:须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行嗽口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选,1次即可。
2.1.2 送检:尽快送检,不得超过2 h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列),保存标本应在24 h内处理。
2.1.3实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野,或二者比例<12.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基,必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准4区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
必须特别强调:①准确的病原学诊断对HAP处理的重要性。②HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性,而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外,呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。④在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。⑤为减少上呼吸道菌群污染,在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。⑥在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测,指导临床治疗。⑦不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病,尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。
三、HAP病情严重程度的评价
1.危险因素:(1)宿主:老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2)医源性:长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。(3)危险因素与病原学分布的相关性:金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌:长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。军团菌:应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌:腹部手术、可见的吸入。
2.病情严重性评价:轻、中症:一般状态较好,早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天),无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明显异常。重症:同CAP。晚发性发病(入院>5天、机械通气>4天)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。
四、HAP的抗菌治疗
1.经验性治疗:(1)轻、中症HAP:常见病原体:肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物选择:第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂;青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。(2)重症HAP:常见病原体:铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择:喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一:①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦);③碳青霉烯类(如亚胺培南);④必要时联合万古霉素(针对MRSA);⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。
2.抗病原微生物治疗:
(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素;替代:头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲?唑、氟喹诺酮类。MRSA首选:(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星:替代(须经体外药敏试验):氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。
(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。替代:氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。
(3)流感嗜血杆菌:首选:第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲?唑、氟喹诺酮类。替代:β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)。
(4)铜绿假单胞菌:首选:氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。替代:氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。
(5)不动杆菌:首选:亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。
(6)军团杆菌首选:红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代:新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。
(7)厌氧菌:首选:青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代:替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。
(8)真菌:首选:氟康唑,酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广,活性最强,但不良反应重,当感染严重或上述药物无效时可选用。替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌);咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌);伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。
(9)巨细胞病毒:首选:更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲酸钠。(10)卡氏肺孢子虫:首选:复方磺胺甲?唑,其中SMZ 100 mg.kg-1.d-1、TMP 20 mg.kg-1.d-1,口服或静脉滴注,q6 h。替代:戊烷脒2~4 mg.kg-1.d-1,肌注;氨苯砜,100 mg/d联合TMP 20 mg.kg-1.d-1,口服,q6 h。
3.疗程:应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程。
流感嗜血杆菌10~14天,肠杆菌科细菌、不动杆菌14~21天,铜绿假单胞菌21~28天,金黄色葡萄球菌21~28天,其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14~21天,军团菌、支原体及衣原体14~21天。
五、HAP抗菌治疗评价和处理
HAP抗菌治疗无效常见原因:
1.诊断不可靠:非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。
2.病原体清除困难:耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。
3.二重感染或肺外扩散。
4.因药物不良反应,用药受限。
5.系统性炎症反应被激发,肺损伤甚至多器官功能衰竭。
处理:
1.确立可靠病原学诊断,参考药敏或血药浓度等相关测定,慎重和周密地制定或调整治疗方案。2.消除污染源,防止交叉感染。3.防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。
六、HAP的预防
1.患者取半坐位以减少吸入危险性。
2.诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌,切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。
3.尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之。
4.选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP有待进一步研究,目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。
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