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- 危重型孕产妇甲型H1N1流感临床探讨(附8例报告)
- 作者:韩明锋|发布时间:2011-10-17|浏览量:2518次
[摘要] 目的 探讨危重型孕产妇甲型H1N1流感的流行病学及临床特征,为该病的防制、诊断和治疗提供理论依据。方法 对本院所收治的8例危重型孕产妇甲型H1N1流感病例的相关资料进行回顾性分析。结果 5例发病前7日内有发热流感样患者密切接触史。年龄19-23岁,平均21.17岁。中孕2例,晚孕6例。病情危重期出现在病程第3-5天。临床表现为以急性呼吸窘迫综合征为主的多器官功能障碍。入院时白细胞总数平均值为8.69×109/L,中性粒细胞比例为83.1%,淋巴细胞为8.82%。7例胸部X线片均表现为两肺广泛大片状密度增高阴影。治疗上采取了以抗流感病毒、机械通气及免疫球蛋白应用为主的综合性措施。治愈6例,死亡2例。6例治愈患者平均住院时间为19.17天,平均治疗费用6.35万元。结论 危重型孕产妇甲型H1N1流感是一种新发的致命性传染病,以中晚期孕妇为主,病情进展迅速,临床表现为病毒性肺炎和急性呼吸窘迫综合征。早期抗病毒治疗、积极产科处理、实施免疫封闭和适时机械通气是降低病死率的关键环节。阜阳市第二人民医院呼吸科韩明锋
[关键词] 流感病毒A型;流行性感冒;急性呼吸窘迫综合征;机械通气;甲型H1N1流感
The clinical reseach of the gravida with critical AH1N1 influenza (8 cases reported)
HAN Ming-feng,RAN Xian-gui, LI Xiu-yong, SHAN Nan-bing, TENG Xiao-bao,SHI Jing-feng, SUN Wei, LI Tao, DENG Xia, BAO Hua-xi, SHI Jian, XU Jing, PEI Ya-li, LI Ping, LIU Fang-lin, LI Dian-ming, LIU Bo, RAN Xian-zhong, LIU De-xin, HAN Da-wei, YAO Xu
Department of Respiratory Medicine, Fuyang 2nd people’s Hospital,An Hui 236015,China
Corresponding author: Ran Xian-gui,E-mail:fyrxg@163.com
[Abstract] Objective To explore the epidemiological and clinical characters of the gravida with critical AH1N1 influenza and provide the theoretical evidences for its prevention,control, diagnosis and treatment.Methods The data of 8 gravidas with critical AH1N1 influenza in Fuyang 2nd People’s Hospital from 2009.12.25-2010.1.5 were analyzed retrospectively. Results 5 cases had a history of direct contact with influenza cases. They were 19-23 years old, average 21.17 years old. Medium-term gestational period 2 cases,late gestational period 6 cases. The period of apparent manifestation occurred on the 3rd-5th day. Main clinical characteristics of these cases were multiple organ dysfunction syndrome(MODS), Acute respiratory distress syndrome (ARDS) was the most herniated. On admission total white blood cells were medially 8.69×109/L ,N 83.1%,L 8.82%。 7 cases had widespread density-heightening shadow in double lungs.Of all remedies, antiviral therapy,mechanical ventilation therapy and using IG were the most important.6 cases were cured,2 cases died.Mean LOS of the cases cured was 19.17 days and the fee was 63500 yuan.Conclusions Critical AH1N1 influenza in the gravidas is a new and fatal infectious disease.most cases are in medium-term and late gestational period.Patient,s condition evoled expeditiously.Pristine antiviral therapy,positive obstetrics treatment, using IG and timely mechanical ventilation therapy are critical in reducing the mortality.
[Key words] Influenza A virus; Influenza; Acute respiratory distress syndrome(ARDS); Mechanical ventilation; AH1N1 influenza
甲型H1N1流感是甲型H1N1流感病毒感染而引起的一种新型传染病,部分重症患者病情复杂,进展较快,可出现多脏器功能障碍(MODS)或多脏器功能衰竭(MOF),病死率高。我院于2009年11月25日-2010年1月5日共收治危重型孕产妇甲型H1N1流感8例,治愈6例,死亡2例。为提高对本病的认识,总结诊治过程中的经验与教训,结合相关文献资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 8例均为我院呼吸科和ICU室的住院患者,年龄19-23岁,平均21.17岁。城镇居民1例,农民7例。5例发病前7日内有明确的发热流感样患者密切接触史。中孕2例,晚孕6例。均为单胎。初产妇7例,经产妇1例。所有患者采集咽拭子或气管插管内气道分泌物经阜阳市疾病预防控制中心应用RT-PCR法检测甲型H1N1流感病毒核酸呈阳性。根据卫生部颁布的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第三版)》诊断标准,均为危重型甲型H1N1流感病例。
1.2 临床表现 发病至入院平均4.25天。发热8例,体温超过39℃者6例。鼻塞5例,流涕5例,咳嗽8例,咳痰8例,血丝痰3例,胸闷7例,呼吸困难7例。血压正常者8例,心率增快者8例,呼吸频率增快8例,表情淡漠5例,口唇紫绀5例,双肺呼吸音粗糙8例,闻及干湿性罗音2例,双下肢浮肿3例。进行气管插管行机械通气治疗时6例出现多量泡沫样血痰。
1.3血常规检查:入院时外周血白细胞(WBC)3.11-13.5×109/L,平均8.69×109/L。中性粒细胞(N)70.3-88.8%,平均83.1%;淋巴细胞(L)6.23-11.1%,平均8.82%。病程中有1例WBC低于4.0×109/L,最低达2.81×109/L;3例高于10.0×109/L,最高达13.50×109/L。淋巴细胞计数0.278-1.32×109/L,平均0.635×109/L。红细胞总数低于3.50×1012/L者6例,血红蛋白低于110g/L者7例。血小板低于100×109/L者2例。
1.4 血液生化:白蛋白低于37 g/L者7例,平均31.08g/L;谷丙转氨酶(ALT)升高轻度2例,正常6例;谷草转氨酶(AST)18-167U/L,平均48.56 U/L;磷酸肌酸激酶(CK)37-625 U/L,平均85.67 U/L,其中1例死亡病例最高达3372 U/L;肌酸激酶同功酶(CK-MB)15-47 U/L,平均32.15 U/L,1例死亡病例最高达148 U/L。
1.5 血气分析 8例在行机械通气治疗前,动脉血氧分压(PaO2)均低于60mmHg,氧合指数(PaO2/FiO2)均低于200 mmHg 6例,200-300 mmHg 1例,大于300 mmHg 1例。8例入院时均有通气过度现象。
1.6 影像学检查 8例患者行X线胸片检查共计65次,人均8.1次,其中床边摄片56人次。胸部CT检查13人次。7例入院时X线胸片提示两肺广泛大片状密度增高阴影,以两中下肺野为主,病变超过50%,且进展迅速。另1例入院时仅表现为两下肺纹理增多,7小时后复查胸部CT提示两下肺出现片状渗出性病变。5例患者胸片吸收开始于入院后机械治疗的第3-4天(约相当于病程的7-10天)。胸片病变吸收缓慢,明显滞后于临床表现的改善。3例胸部CT出现肺纤维化征象。5例胸部CT示双侧胸腔少量积液。
1.7 并发症与合并症 病毒性肺炎8例,急性呼吸窘迫综合征8例,产前子痫3例,化脓性心包炎1例,呼吸机相关肺炎6例(鲍曼不动杆菌1例,铜绿假单胞菌2例,大肠杆菌1例,表皮葡萄球菌1例,阴沟肠杆菌1例),肝脏损害5例,心肌损害8例,消化道出血2例,肺纤维化4例。
1.8 治疗措施 入院后主要采取以下治疗措施:① 机械通气:8例患者全部实施了机械通气治疗,初期通气模式多为丙泊酚和咪哒唑仑深度镇静下的压力控制模式,各参数的调整以保证目标氧饱和度≥90%为原则。平均上机时间为6.67天。②抗病毒治疗:入院后所有患者均给予军科奥韦(奥司他韦)197mg,每日两次口服或鼻饲。③抗菌治疗:初期为预防继发细菌感染以头孢哌酮舒巴坦和左氧氟沙星为主,后期则根据痰液药敏试验选择抗菌药物。8例患者中根据药敏试验应用头孢哌酮舒巴坦(舒普深)4例,亚胺培南西司他丁4例,美罗培南2例,万古霉素1例,替考拉宁1例,莫西沙星2例。④甲泼尼龙:1-2mg/kg,通常应用3-5天。⑤静脉用免疫球蛋白:7例应用,20g/日,静脉滴注,连用3天。⑥保护重要脏器功能:通常给予奥美拉唑保护胃黏膜,磷酸肌酸钠改善心肌细胞代谢,还原型谷胱甘肽保肝和清除氧自由基等。⑦维持血压:机械通气过程中有5例出现血压下降,单用多巴胺维持2例,多巴胺联合去甲肾上腺素3例。1例血压升高,于剖宫产后泵入硝酸甘油、硝普钠等药物后渐恢复正常。2例血压正常。⑧对症支持治疗,以及保证水电解质及酸碱平衡。⑨2例患者应用了接种甲流感疫苗健康人的免疫血清治疗。
1.9 产科处理 8例患者病程中行手术终止妊娠6例,其中3例在手术室进行,另3例实施机械通气下在病房进行。手术终止妊娠的孕产妇有5例治愈。手术室终止妊娠的3例婴儿均存活,病房终止妊娠的3例婴儿有1例存活。存活的4例婴儿均已足月,死亡的2例胎儿胎龄均为7月余。2例未终止妊娠的孕妇胎龄均为5月余,其中1例治愈,病情稳定后行引产手术;另1例死亡。
1.10 治疗结果 治愈6例,死亡2例。治愈的6例患者平均住院时间19.17天,平均治疗费用6.35万元。
2 讨 论
甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒感染引起并多经呼吸道传播,临床上以高热中毒症状、白细胞正常或下降、抗菌治疗效果不好为临床特征的一种新型传染病。从国外报告的资料来看:危重型甲型H1N1流感大多起病急、病情重、进展快、病死率高,而且严重患者还可能遗留有肺纤维化等并发症,对患者的生命健康安全构成了极大的威胁。本组8例患者病情加重发生于病程的第4-5天,与报道相符[1]。
根据卫生部办公厅颁布的《甲型H1N1流感诊疗方案(第三版)》[2],孕产妇等5类人群在患甲型H1N1流感后易发展成为重症病例。本组8例患者,为有重症倾向的高危人群。有研究结果显示[3]:孕妇CD3+、CD4+、NK、CD4+/ CD8+比例明显低于正常妇女,而CD8+则明显高于对照组,表明孕妇细胞免疫功能明显受抑制。同时孕妇IgA、IgG、IgM、C3、C4亦明显低于对照组,说明孕妇体液免疫功能也受抑制。因此孕妇感染甲型H1N1流感病毒后,由于免疫功能低下易发生病毒播散而导致病毒性肺炎,进一步发展为以急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为主的多脏器功能障碍,甚至多脏器功能衰竭,给治疗造成极大的困难。自2005年以来,我省共报告重症人感染高致病性禽流感5例,其中孕妇3例,2例救治无效死亡[4,5]。由此可见,孕妇不仅仅是甲型H1N1流感的重症高危人群,同时也是所有类型甲型流感的重症高危人群。孕妇感染流感病毒后应引起我们足够的重视。
孕妇感染甲型H1N1流感病毒病情加重发展至ARDS后,其治疗原则为以机械通气为主的综合治疗措施。孕妇由于其存在特殊的病理生理过程,会出现腹压增加,膈肌下降受限,影响机械通气的顺利实施,因此孕妇的产科处理问题显得尤为重要,特别是晚孕患者。根据国内相关报道,结合本组6例重危型孕妇甲型H1N1流感产科处置的经验,我们认为在整个处置过程中要坚持“保大(孕妇)不保小(胎儿)”的原则,对于早孕患者产科问题可不急于处置;中孕患者应严密观察,暂缓处置;晚孕患者应根据情况及时手术终止妊娠,有条件的在手术室进行,条件不允许的可在严密消毒的病房内进行。部分病例需在机械通气状态下实施手术终止妊娠。
8例患者机械通气前血压均处于正常状态,机械通气后不久5例出现了不同程度的血压下降,除积极补充血容量外均给予了多巴胺维持,维持量为5-20μg/kg.min,还有3例加用了去甲肾上腺素(其中2例死亡)。分析认为机械通气后大量镇静剂的应用和呼吸末正压(PEEP)的使用是导致血压下降的主要原因。同时在临床工作中PEEP的设置又受目标氧饱和度、气道压和血痰的量等因素的影响,因此PEEP的设置应在充分保证目标氧饱和度的情况下,尽可能减少对血压的影响。结合手足口病神经源性肺水肿机械通气痰液处理的经验,我们认为患者气道内出现稀薄血痰时不宜应用吸痰管盲目抽吸,而宜通过PEEP的调整来控制血痰的产生。
多数人认为抗病毒药物神经氨酸酶抑制剂奥司他韦的应用可能对胎儿的发育造成影响而不积极建议。资料显示我们人类细胞不含有神经氨酸酶,该药对胎儿生长发育的影响是不存在的或非常小的。同时我国卫生部颁布的《甲型H1N1流感诊疗方案(第三版)》业已明确指出:孕妇感染甲型H1N1流感病毒后应尽早给予治疗。此外我们根据急性呼吸窘迫综合征的发生机制和病理生理过程,建议应用大剂量静脉用免疫球蛋白进行“免疫封闭”以减轻免疫损伤引发或加重肺组织病变。
提高诊断警惕性和及时识别出重症病例的早期临床征象是降低重症甲型H1N1流感病死率的关键环节。从国内有关资料可以看出:多数病例是在发病5~7天后才被考虑为甲型H1N1流感疑似病例,而且相当病例是在基层医院反复治疗直至病情明显加重后才转诊到有条件救治的医院,这样不仅错过了抗病毒治疗药物奥司他韦的最佳应用时机(奥司他韦建议在发病48h内应用[6]),而且部分病例甚至出现了多器官功能障碍和多器官功能衰竭,给进一步治疗带来了重重困难,致使病死率居高不下。本组患者5例首诊县级以下医院,2例县级医院,1例直接市级甲型H1N1流感重症病例定点收治医院就诊。部分基层医务人员对孕产妇甲型H1N1流感的早期诊断并没有引起足够的重视。此外,由于多数孕妇担心胎儿受X线辐射影响不愿摄片检查也是导致重症病例不能及早发现的一个重要原因,因此对于有流感样症状的孕妇要权衡利弊并采取一定防护措施下适时摄片观察。由此可见,降低病死率的关键在于:必须宣传学习到位,使广大人民群众了解甲型H1N1流感的预防知识和高危人群的范围,医务人员熟知重症甲型H1N1流感的早期重症征象,以提高对病程进展的预见性和及早采取预防性治疗措施。
综上所述,危重症孕产妇甲型H1N1流感多发于中晚期孕妇,起病急,病情重,进展快,并发症多,病死率高,重症病例尚可遗留肺纤维化等病症。在当前情况下,早期发现疑似病例和对重症病例不失时机地采取以机械通气治疗为主的综合性治疗措施,是降低病死率的关键环节。
参 考 文 献
1 Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team,Dawood FS,Jain S,et al.Emergence of a novel swineorigin influenza A(H1N1) virus in humans.N Engl J Med,2009,360(25):2605-2615.
2 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(EB/OL)(2009年试行版第三版)(2009-10-13). http:// 61.49.18.65/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200910/43111.htm
3 何玉林.孕妇免疫功能检测及临床意义.细胞与分子免疫学杂志,2007,23(7):837-840.
4 徐晓玲,吴同生,张牧城,等.安徽省人感染禽流感A(H5N1)两例.中华传染病杂志,2006,24(8):256-259.
5 韩明锋,葛阳,冉献贵,等. 安徽省阜阳市首例H5N1型人禽流感临床报告.中华传染病杂志,2007,25(1):35-37.
6 Beigel JH, Farrar J, Han AM, et al. Avian influenza A(H5N1) infection in humans. N Engl J Med, 2005, 353:1374-1385.
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