诊断性可弯曲支气管镜应用指南

可弯曲支气管镜(包括纤维支气管镜、电子支气管镜；以下简称支气管镜)检查是呼吸系统疾病临床诊断和治疗的重要手段，并已在临床广泛应用。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》(以下简称指南)在中华医学会呼吸病学分会2000年公布的《纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)》的基础上进行了修订及增补。本指南在增加了支气管镜清洗和消毒及医务人员防护等内容的基础上，综合国内外的相关文献，按照循证医学的原则对相关内容进行了分级(表1)，目的是进一步规范支气管镜检查的操作，提高疾病的检出率，减少相关不良事件及并发症的发生。鉴于支气管镜下的治疗领域涉及范围广，技术要求相对复杂，故本指南未涉及相关内容。阜阳市第二人民医院呼吸科韩明锋

一、支气管镜检查的适应证及禁忌证
(一)适应证
1．不明原因的慢性咳嗽。支气管镜对于诊断支气管结核、异物吸人及气道良、恶性肿瘤等具有重要价值。
    2．不明原因的咯血或痰中带血。尤其是40岁以上的患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。支气管镜检查有助于明确出血部位和出血原因。
  3．不明原因的局限性哮鸣音。支气管镜有助于查明气道阻塞的原因、部位及性质。
  4．不明原因的声音嘶哑。可能因喉返神经受累引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。
5．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。
6．X线胸片和(或)CT检查提示肺不张、肺部结节或块影、阻塞性肺炎、炎症不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等异常改变者。
7．肺部手术前检查，对指导手术切除部位、范围及估计预后有参考价值。
8．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。
9．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断，如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获取标本进行培养等。
10．机械通气时的气道管理。
11．疑有气管、支气管瘘的确诊。
(二)禁忌证
支气管镜检查开展至今，已积累了丰富的经验，其禁忌证范围亦日趋缩小，或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群，应慎重权衡利弊后再决定是否进行检查。
    1．活动性大咯血。若必须要行支气管镜检查时，应在建立人工气道后进行，以降低窒息发生的风险。
    2．严重的高血压及心律失常。
    3．新近发生的心肌梗死或有不稳定心绞痛发作史。
    4．严重心、肺功能障碍。
    5．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍、
  尿毒症及严重的肺动脉高压等。
    6．严重的上腔静脉阻塞综合征，因纤维支气管
  镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。
    7．疑有主动脉瘤。
    8．多发性肺大疱。
    9．全身情况极度衰竭。

二、支气管镜检查的术前准备及特殊患者的注意事项
(一)患者的告知及知情同意
1．将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。
    2．所有患者在接受检查前须书面告知相关风险，并签署知情同意书。
    3．检查过程须有家属陪同，以便于在不良事件发生时能及时进行医患间的沟通。

(二)术前准备
    1．检查前需要详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺功能检查。
    2．每位患者必须拍摄X线正和(或)侧位胸片,必要时行胸部CT检查，以确定病变部位。
    3．支气管镜检查前4h开始禁食，检查前2h开始禁饮水。
    4．需要静脉应用镇静剂者应在给药前建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。
    5．阿托品在检查前无需常规应用。
    6．对于拟行经支气管活检的患者，应在检查前检测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间，

 (三)特殊患者的处理
    1．对疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者应测定肺功能。若肺功能重度下降[FEV，<40％预计值和(或)SaO：<93％]，应测定动脉血气。
    2．COPD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。
    3．吸氧和(或)静脉应用镇静剂可能会升高动脉血CO：浓度，因此对于支气管镜检查前动脉血C02浓度已升高者，应避免静脉应用镇静剂，且在氧疗时应格外小心。
    4．心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查。
    5．脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素。
     6．有出血危险的患者，即使不行经支气管活检，仅行普通支气管镜检查，也应在术前常规检测血小板计数和(或)凝血酶原时间(Pr)。
     7．对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3 d，或用小剂量维生素K拮抗。
     8．极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其Pr国际标准化比*(internationalnormalizedratio，INR)降至2．5以下。

(四)支气管镜检查的镇静和麻醉
    1．如无禁忌证，提倡给予受检者镇静剂。镇静剂：使用短效苯二氮草类镇静药咪唑安定，由于其半衰竭期短(约2．5h)以及镇静和麻醉作用间的安全范围较宽等优点，使其已成为内镜操作中清醒镇静的首选药物。具体用法：(1)60岁以下患者的初始剂量为2．5mg，在操作开始前5?10min给药，药物约在注射后的2min起效；(2)给药宜采用滴注的方法，静脉注射咪唑安定应缓慢，约为1 mg／30 s；(3)如果操作时间长，必要时可追加1 mg，但总量不宜超过5 mg；(4)年龄超过60岁的患者、衰弱及慢性病患者药量应酌减。对这些患者初始剂量应减为1?1．5mg，也在操作前5?10 rain给药；根据需要可追加0．5～1 mg，但总量不宜超过3．5mg。
    2．行鼻部麻醉时，2％利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。
       3．行咽喉部麻醉时，2％?4％的利多卡因雾化吸人较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。
    4．经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在8．2 mg／kg (按体重70kg的患者计算，2％的利多卡因用量不超过29 m1)。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。

三、支气管镜检查的术中监护及操作

(一)术中监护
    1．应监测患者的氧饱和度。
    2．所有受检者术中均应通过鼻、口或人工气道给予吸氧，并通过吸氧使患者的氧饱和度维持在90％以上，以减少操作中及术后恢复期严重心律失常的发生。
   *  凝血酶原时间(叮)国际标准化比(internationalnormalizedratio，INR)：由世界卫生组织和国际血栓症及止血治疗委员会设定，将Pr测定的结果用国际敏感度指数(international sensitivityindex，ISl)加以标准化所得到的比值，为目前国际通用的报告Pr测定结果的指标。INR的设定消除了由于Pr测定中采用的凝血活酶及仪器的不同而造成的差异，使得不同实验室测定的结果具有可比性。口服抗凝剂华法林钠的患者应保持的最佳Pr为2-3 1NR

3．检查时心电监护不必常规应用，但对于有严重心脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症的患者，应常规进行心电监护。
    4．在支气管镜检查过程中，至少要有2位助手配合，其中1位必须是专职护士。
    5．支气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。

(二)诊断性操作的实施标准
    1．对于镜下所见新生物活检时，应至少取5块活检标本送病理检查。
    2．对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合进行活检、刷检和冲洗。
    3．对于内镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷检、冲洗后，诊断率至少应达到80％。
    4．弥漫性肺疾病患者行经支气管肺活检(transbronchiallungbiopsy，TBLB)时，不必将X线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行TBLB时，应考虑在X线透视下进行。
    5．对弥漫性肺疾病患者，TBLB取标本时，应尽可能从一侧肺取4?6块标本。
四、重症监护室的支气管镜检查
    1．重症监护室应备有能进行急诊和择期检查的可弯曲支气管镜设备。
    2．应意识到重症监护室患者行支气管镜检查的并发症发生率高于一般患者。
    3．支气管镜检查过程中及检查后，必须对患者进行连续的多导生命体征监测。[刚
    4．对机械通气患者应采取积极措施(如提高吸人氧浓度、支气管镜通过三通导管进入气管导管等)，保证支气管镜检查过程中经气管导管维持足够的通气和氧合。
    5．应当注意，机械通气的患者在使用常规剂量的镇静／麻醉剂时，常会导致更深程度的镇静／麻醉效果。
    6．有以下情况的患者操作风险较大，接受检查前需谨慎考虑：(1)机械通气时PEEP>14 cmH：O(1 cmH20：0．098 kPa)、不能耐受分钟通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗；(2)颅内压高；(3) Pr的INR>1．5；(4)血小板<20X109／L；(5)气管套管直径<7．5 mm。

五、术后处理
     1．部分患者(特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者)在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。
    2．一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。
    3．对于行TBLB的患者，应在活检1 h后进行胸部影像学检查，以排除气胸。
    4．应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。
    5．对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。
    6．使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB高危患者，当日应有人在家中陪夜。
    7．部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎性介质可致患者出现一过性发热，通常不需要进行特别处理，但需与术后感染进行鉴别。
六、支气管镜的清洗和消毒
    1．检查开始前、所有检查完成后及2位受检者之间，都应对支气管镜进行清洗和消毒。
    2．支气管镜的清洗和消毒应由受过训练的专业人员在专用房间内进行。
    3．如果是使用现配的消毒剂或消毒剂需要反复使用多日，必须常规检测消毒剂的浓度。
    4．清洁过程的第一步也是最重要的一步，应用洗涤剂彻底清洗支气管镜。
    5．每次使用后要更换清洗剂，清洁毛刷要使用一次性产品或在使用后进行灭菌或高度消毒水平的清洁处理。
    6．戊二醛对分枝杆菌起效较慢，过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢则起效较快(≤5min)，且较戊二醛的刺激性小，但较容易损伤支气管镜和清洗用具，稳定性也较差，且价格较贵。
     7．采用2％戊二醛进行手工或自动消毒时，支气管镜的浸泡时间不得少于20min。
    8．对于已知或怀疑非典型分枝杆菌感染的患者及有呼吸系统症状的人类免疫缺陷病毒(HIV)阳性者，在检查完成后，支气管镜的浸泡时间应延长至60min。
    9．一些在水中生长的分枝杆菌(如龟分枝杆菌)对戊二醛耐受性极强，必须使用可释放氯的消毒剂或过氧乙酸消毒水过滤器。
   10．对乙型肝炎、HⅣ阳性以及怀疑结核的患者，应安排在每次检查的最后进行检查。
    11．为最大限度减少工作人员与消毒剂及消毒剂挥发气体的接触，推荐使用自动清洗消毒机对支气管镜进行清洗和消毒。
    12．自动清洗消毒机必须设有消毒槽、浸洗盘和各种液体通道，并常规对自动洗镜机及其配件进行检测和消毒。
    13．最后冲洗支气管镜时，必须使用灭菌水或无菌水，也可以用过滤水(使用0．2 lLm过滤器过滤)。
    14．若冲洗用水的质量难以保证时，应采用70％的乙醇擦洗支气管镜的外表面，并冲洗管腔，这样可以杀灭包括分枝杆菌在内的非芽胞菌，且乙醇挥发后管腔会迅速干燥。在每次检查完毕及支气管镜存放前，也推荐使用这种方法。
   15．对于热稳定的部件或配件(如活检钳)需用机械清洗装置(如超声清洗机)进行清洗，然后进行高压灭菌或其他灭菌处理。
    16．所有冲洗用水通道(水槽、过滤器及管道)的设计都应方便常规清洗和消毒。
    17．支气管镜室应建立内镜清洗消毒登记制度，登记内容应当包括患者姓名、使用内镜及其他重复使用的器械编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
    18．储存支气管镜前须在专门的地点进行干燥，最好要有空气干燥设备。
    19．支气管镜必须悬挂储存，并且要保持环境干燥。
    20．建立工作人员培训制度，当引进新型号的支气管镜或处理设备时，一定要准备相应的技术说明书。
   21．对处理过程中的每个环节要分别进行常规微生物学检测，以便一旦发生感染暴发可找到相关环节。当怀疑有污染时，培养范围必须包括支气管镜及其器械、自来水及清洗、消毒处理设备。
    22．当怀疑有感染或假性感染发生时，要向感染监控机构、支气管镜生产商、疾病预防和控制中心及卫生行政部门通报情况。

七、医务人员的防护
    1．所有医务人员应接种乙型肝炎和结核分枝杆菌疫苗，在适当的时候检测机体的免疫状态，并行结核菌素纯蛋白衍生物试验。
    2．在行支气管镜检查过程中，医务人员应穿戴防护用具(包括隔离衣或塑料围裙、口罩、护目镜和手套)。
    3．对多重耐药结核分枝杆菌感染或高度怀疑结核的患者进行支气管镜检查时，医务人员必须配戴高级防微粒子口罩。
    4．医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套，不要用粉末乳胶手套。
    5．针状活检钳等锐利附件的清洗应格外小心，以防止医务人员被刺伤。
    6．工作中可能与醛类物质接触的所有医务人员均应在参加工作前进行体检；参加工作后，职业保健部门应定期检查其肺功能，了解其有无不适主诉。
    7．为了尽可能避免医务人员与消毒剂接触，支气管镜最好在装有自动通风系统的专用房间内消毒，有条件者在烟尘柜中进行更好。
    8．在清洗和消毒器械过程中，医务人员应穿戴防护用具[靛质手套(n讧rile田。Yes)、能保护双眼及呼吸道的口罩及塑料隔离衣]，以免受到溅出的污水、雾化液和蒸气的侵害。
    9．使用一次性附件(尤其是注射针)可以减少医务人员在清洁器械过程中被感染的危险。
    10．为了避免医务人员与消毒剂接触，应尽可能使用高压蒸汽灭菌器械或一次性器械。
    11．从事支气管镜操作的专业人员，应该接受有关患者护理、感染控制、器械清洁(包括醛类物质的安全使用及在器械清洁过程中可能危害健康的因素)等知识的培训。