哮喘的治疗

目前尚无特效的治疗方法。但经过规范治疗可以有效地控制症状，治疗的目的在于控制症状，减少复发乃至不发作。长期使用最少量或不用药物能使患者活动不受限制，并能与正常人一样生活、工作和学习。为此，1994年在美国国立卫生研究院心肺血液研究所与WHO的共同努力下制定了关于哮喘管理和预防的全球策略。阜阳市第二人民医院呼吸科韩明锋

一、脱离变应原  如能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，应尽可能使患者脱离变应原的接触。这是治疗哮喘最有效的方法。

二、药物治疗  治疗哮喘的药物因其具有平喘作用，常称为平喘药，临床上根据其作用的主要方面又将其分为：

（一）支气管舒张药  此类药除主要作用为舒张支气管外，其中某些药物还具有一定抗炎作用。

1、β₂肾上腺素受体激动剂（简称β₂受体激动剂）  已知支气管平滑肌和肥大细胞只有β₂受体。常用的β₂受体激动剂有沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林(terbutaline)和非诺特罗(fenoterol)，属短效β₂受体激动剂，作用时间为4-6小时。新一代长效β₂受体激动剂 沙美特罗(salmaterol)、福美特罗（formaterol）和班布特罗(bambuterol)作用时间长达12-24小时，适用于夜间哮喘。β₂受体激动剂主要通过兴奋呼吸道的β₂受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，减少游离Ca²⁺，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。长期应用可引起β₂受体功能下调和气道反应性增高，因而多不主张长期应用。

β₂受体激动剂的用药方法可采用定量雾化（MDI）吸入、口服或静脉注射。现在多推荐吸入法，因为这样药物可直接吸入气道，作用迅速，全身副作用少，常用剂量为沙丁胺醇或特布他林，每喷200ug，每天3-4次，每次1-2喷。5-10分钟后起效，作用维持4-6小时。儿童或重症患者可在MDI上加贮雾器（spacer），雾化释出的药物在瓶中停留数秒，患者可从容吸入。可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。口服β₂受体激动剂的沙丁胺醇或特布他林一般用量2-2.5mg，每日三次，15-30分钟起效，维持4-6小时，但心悸、骨骼肌震颤等副作用较多，若吸入用药时不良反应减少。β₂受体激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。注射用药，一般每次用量为沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4ug/min，由于易引起心悸，只用于严重哮喘且其他疗法无效时。

2、茶碱类  茶碱类除能抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外，同时具有腺苷受体的拮抗作用；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎及免疫调节作用。是目前治疗哮喘的有效药物，长效茶碱可控制夜间哮喘。

口服氨茶碱一般剂量每日6-10mg/kg，控释型茶碱200-400mg/d。静脉注射首次剂量4-6mg/kg，而且应缓慢注射，注射时间应大于15分钟，静脉滴注维持量为0.6-0.8mg/kg/h，日注射量一般不超过1.0g。静脉给药主要应用于重、危症哮喘。

茶碱的主要副作用为胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。最好用药中监测血浆氨茶碱浓度，安全浓度为6-15ug/ml。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用西咪替丁（甲氰咪胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。

3、抗胆碱药  吸入抗胆碱药如异丙托溴胺（ipratropine bromide）可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩而起舒张支气管作用。与β₂受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。可用MDI，每日3次，每次25-75ug或用100-150ug/ml的溶液持续雾化吸入。约5分钟起效，维持4-6小时。副作用少，少数患者有口苦或口干感。

（二）抗炎药

1、糖皮质激素  由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，而糖皮质激素是当前防治哮喘最有效的一线基本药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β₂受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。

吸入：吸入剂有3种，倍氯米松（beclomethasone）和布地奈德（budesonide），及辅舒酮（fluticasone）。借助MDI或干粉剂吸入，有较强的局部抗炎作用，通常需连续、规律吸入7-10天方能起效。根据哮喘病情，吸入剂量一般为200-600ug/d，也有主张>600ug/d的大剂量吸入治疗。吸入治疗药物作用于呼吸道局部，所用剂量较小，药物进入血液循环后在肝脏迅速灭活，全身性副作用小。少数患者可引起口咽部念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。不管用何种糖皮质激素吸入剂均应注意预防副作用。一般认为剂量>1mg/d长期使用可引起骨质疏松等全身副作用。为减少吸入糖皮质激素副作用，可联合使用小剂量糖皮质激素与长效β₂受体激动剂或控释茶碱，如吸入布地奈德200-400ug/d加控释茶碱400mg/d。

口服剂：有泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。可用大剂量，短疗程，30-40mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入剂。

静脉用药：重度至严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松，注射后4-6小时起作用，常用量100-400mg/d，亦可用甲泼尼龙（甲基强的松龙，80-160mg/d），起效时间更短（2-4小时）。症状缓解后逐渐减量，然后改口服或吸入雾化剂维持。

2、色苷酸钠  是一种非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩。雾化吸入3.5-7mg或干粉吸入20mg，每日3-4次。本品体内无蓄积作用，少数病例可有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹，孕妇慎用。

（三）其他药物  酮替酚（ketotifen）和新一代组胺H₁受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可用于对β₂受体激动剂有副作用的患者或联合用药。

白三烯调节剂。白三烯（LT）是哮喘发病过程中最重要的炎症介质，它不仅能 收缩气道平滑肌，且能促进炎症细胞在气道聚集及促进气道上皮、成纤维细胞增殖，从而参与气道炎症和重构过程。特别适用于运动性哮喘和阿司匹林哮喘。如扎鲁司特（zafirlukast）20mg，每日两次；或孟鲁司特（montelukast）10mg，每天一次。主要副作用为胃肠道症状，通常较轻微，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。适用于12岁以上的儿童及成人。

三、急性发作期的治疗  急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。

1、轻度  吸入短效β₂受体激动剂，如沙丁胺醇、特布他林。通过MDI 或干粉剂吸入（200-400ug）后，通常5-10分钟即可见效，疗效维持4-6小时，可间断吸入。效果不佳时可加用口服β₂受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（200mg/d），夜间哮喘可吸入长效β₂受体激动剂（如salmeterol）或口服长效β₂受体激动剂（如bambuterol）。每日定时吸入糖皮质激素（200-600ug）或加用抗胆碱药，如异丙托溴胺气雾剂吸入。

2、中度  规则吸入β₂受体激动剂或口服长效β₂受体激动剂。加用氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖40ml中，缓慢静脉注射。若仍不能缓解，加用抗胆碱气雾剂吸入，或加用口服白三烯拮抗剂。同时加大糖皮质激素吸入剂量（>600ug/d）或口服糖皮质激素60mg/d。

3、重度至危重度  持续雾化吸入β₂受体激动剂，或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。雾化吸入抗胆碱药。口服白三烯拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松100-300mg/d。待病情得到控制和缓解后，再逐渐减量，改为口服给药。注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，氧疗；如病情恶化，缺氧不能纠正时，应进行机械通气。如有严重并发症如气胸、纵隔气肿时，在切开引流气体的同时仍可进行机械通气。

四、哮喘非急性发作期的治疗  一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症仍然存在。因此，必须制定哮喘的长期治疗方案。主要目的是防止哮喘再次急性发作。根据哮喘非急性发作期的病情评价，按病情程度不同选择合适的治疗方案。

1、间歇至轻度  根据具体情况选择吸入β₂受体激动剂以控制症状。也可口服小剂量茶碱。亦可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素（≤200ug/d）。运动或与已知抗原接触前吸入β₂受体激动剂或色苷酸钠。

2、中度  除按需吸入β₂受体激动剂，效果不佳时改用口服β₂受体激动剂控释片，口服小剂量控释茶碱外，可加用白三烯拮抗剂。此外可加用抗胆碱药。每天定量吸入糖皮质激素（200-600ug/d）。

3、重度  应规律吸入β₂受体激动剂或口服β₂受体激动剂或茶碱控释片，或β₂受体激动剂联用抗胆碱药或加用白三烯拮抗剂口服，每日吸入糖皮质激素量>600ug/d。若仍有症状，需规律口服泼尼松或泼尼松龙，长期服用者，尽可能将剂量维持于≤10mg/d。

以上方案为基本原则，但必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的联合，副作用最少，达到最佳控制症状为原则。每3-6个月对病情进行一次评估，然后再根据病情进行调整治疗方案，或升级或降级治疗。此期患者还可选用一些确有疗效的中药配合治疗，防止发作。