基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析

 安徽省阜阳市第二人民医院呼吸科

韩明锋 程国玲 时靖峰  滕小宝 赵凤德 许靖 李强 邓侠 

【摘要】 目的 提高基层医务人员对支气管哮喘的诊断警惕性和诊疗技术水平，进一步规范支气管哮喘诊疗措施。方法 对1998年1月～2003年12月在我院住院的所有支气管哮喘患者的诊疗情况及出院指导进行回顾性调查。结果 基层医务人员对支气管哮喘的诊断警惕性不高，存在严重诊断不足问题，且诊断治疗方案不够规范，对支气管哮喘患者的健康教育和出院指导不够重视。结论 加强基层医务人员对支气管哮喘防治知识的学习，提高其诊疗技术水平和诊断意识是当前支气管哮喘防治工作的重要内容之一。阜阳市第二人民医院呼吸科韩明锋

【关键词】 支气管哮喘； 诊断；治疗； 调查分析

支气管哮喘是一种临床常见病、多发病，特别是近年来随着工业经济的发展，大气污染的加重，人们生活方式的改变和室内家居装饰材料的增多，支气管哮喘的发病率在逐年增高。据估计，目前全世界约有1.6亿哮喘患者，我国支气管哮喘的患病率为1～3%,据此推算全国至少有支气管哮喘患者1千万～2千万。近年来随着对支气管哮喘发病机理和病理生理改变研究的逐步深入,现已明确支气管哮喘是一种由多种炎症细胞参与的气道持续性慢性炎症；缓解期的抗炎治疗已成为当前支气管哮喘治疗的主要措施；吸入疗法已成为支气管哮喘患者最主要的给药方式。为规范支气管哮喘的诊断和治疗措施，以及对支气管哮喘患者的健康教育管理,中华医学会呼吸病学分会于1997年制订并发布了《支气管哮喘防治指南》（以下简称《指南》）^[1]，2003年对该指南进行修订与补充^[2]。为了解基层医务人员对《指南》的具体执行情况，本文对1998年1月～2003年12月在我院住院的支气管哮喘患者的诊疗状况进行调查和分析，旨在明确基层医院医务人员对支气管哮喘的诊治状况和进一步规范支气管哮喘的诊疗行为。

临 床 资 料

1．调查对象  以1998年1月～2003年12月在阜阳市第二人民医院呼吸科住院的支气管哮喘患者为调查对象（其中支气管哮喘为第一诊断），共47例，其中男23例，女24例；年龄6～73岁，平均38.32岁。住院时间为1～18天，平均8.55天。重症哮喘1例。

2．调查方法 将支气管哮喘患者的住院病历从病案室调出，以原始资料为准，对哮喘患者的过敏原、诊断标准、用药情况、住院天数及出院医嘱进行逐例回顾性调查。

3．诊断标准 1997年《指南》制订的支气管哮喘的诊断标准为：（1）反复发作的喘息、气促、咳嗽或胸闷，多与接触冷空气过敏原、化学、物理性刺激、病毒性上呼吸道感染和运动有关；（2）局部或弥散分布的哮鸣音，以呼气相为主，呼气延长；（3）上述临床表现可自行缓解或用药后缓解；（4）排除其他原因引起的喘息、气促、咳嗽或胸闷等症状；（5）对于症状不典型者需满足下列一项之一：a支气管激发试验或支气管运动试验阳性；b支气管舒张试验阳性；c PEF的昼夜或日内变异率≥20%。《指南》中规定若满足（1）+（2）+（3）+（4）或（4）+（5）条件者，可诊断为支气管哮喘。我院47例患者均是通过满足（1）+（2）+（3）+（4）条件而确定诊断的，无一例患者是通过（4）+（5）条件确诊的。

4．过敏原 6例患者主诉有可疑过敏原，其余患者未提供可疑过敏原，所有患者均未行过敏原筛查试验，无一例患者的过敏原被明确。

5．治疗状况 静脉应用氨茶碱44例（44/47），静脉应用地塞米松38例，静脉应用氢化可的松12例，口服β₂受体激动剂（舒喘灵、博利康尼或施泰舒等）28例，口服氨茶碱者10例，口服强的松4例，无一例应用吸入性β₂受体激动剂、糖皮质激素和M受体阻断剂。静脉应用抗生素者45例。

6．出院指导 在所有患者的出院指导上要求患者门诊随访、定期复查者有35例，避免与可疑过敏原接触者30例，但没有给1例患者制订详细的长期诊疗方案，没有告诉患者吸入疗法为最主要的防治支气管哮喘方法，也没有1例患者被告知缓解期抗炎治疗的重要性。

讨   论

1．医务人员对支气管哮喘的诊断警惕性不高

医务人员对于典型支气管哮喘的临床表现均较为熟悉，但对于不典型的支气管哮喘患者没有给予足够的重视。从有关资料可知，不典型的哮喘症状可单独表现为咳嗽，气促或胸闷等，与以往大家熟知的喘息等经典症状相差甚远，这些患者本应该通过进一步的肺功能检查来确定诊断，但从以往的资料看，我院尚无一例患者经肺功能确定为咳嗽变异性哮喘或运动性哮喘等不典型哮喘形式；其最主要的原因是接诊医务人员没有想到或建议其去行肺功能的支气管激发试验、支气管运动试验或支气管舒张试验进一步确诊。因此，我们认为对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者，医务人员应提高警惕性，想到支气管哮喘的可能性，建议其行有关检查，对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解者支气管哮喘的可能性较大。

2．诊断设备缺乏或项目开展不完善

典型的支气管哮喘根据病史、临床表现和治疗情况确定诊断并不困难，然而对于不典型的支气管哮喘患者，需行支气管激发试验，支气管运动试验、支气管舒张试验和PEF的昼夜或日内变异率检查，这些试验的实施均与肺功能仪这一设备有关。据了解我市一半左右的二级综合性医院没有肺功能仪，这些试验无法开展，不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免。然而对于有肺功能仪的医院，也没有一家开展支气管的激发、运动和舒张试验的。另外，支气管哮喘最重要的预防措施，即是避免与过敏原接触，然而从调查结果来看，所有患者都没有进行过敏原筛查试验，原因是医院缺乏此项检查。这些均说明肺功能仪设备的缺乏和开展项目的不完善也是造成支气管哮喘诊断不足的一个重要原因。

3．治疗措施不规范

近年来经过一系列的研究证实，支气管哮喘是一种慢性气道炎症，缓解期吸入激素疗法和急性发作期吸入速效β₂受体激动剂疗法是当前缓解症状和控制发作的最主要治疗方法，然而由于目前的医务人员受以往支气管哮喘发病机理和治疗模式的影响，以及对支气管哮喘的最新研究进展认识不足，以致于导致支气管哮喘患者无论是在急性发作期，还是在缓解期均治疗不到位，这是导致支气管哮喘患者哮喘症状反复发作和肺功能进行性恶化的重要原因。从我院47例患者住院期间的用药情况可以看出，基层医院在支气管哮喘的用药的方式与品种上与《支气管哮喘防治指南》的要求相差甚远。从本组临床资料可以看出：不仅支气管哮喘患者在支气管扩张剂和糖皮质激素的应用上不够规范，而且许多医生还将支气管哮喘患者的变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症或认为细菌感染常伴随支气管哮喘的发生而滥用抗生素^[3]，导致滥用抗生素的原因还有：①把诱发、加重支气管哮喘发作的上呼吸道病毒感染误认为细菌感染；②把嗜酸性粒细胞增多引起的黄色痰液误认为是细菌感染；③把支气管哮喘急性发作的胸部X线异常，误当作肺部感染；④企图用抗生素来防止支气管哮喘的发作。

4．防治药源不足^[4]

从目前支气管哮喘的治疗模式上看，吸入疗法是当治疗支气管哮喘的最主要给药方法，然而我院吸入型制剂缺乏，尚无任何一种吸入型制剂（包括糖皮质激素、β₂受体激动剂和M受体阻断剂等）。据了解，在我市的市场上和其他的综合性医院，吸入型制剂仅在个别单位有喘康速（吸入型沙丁胺醇气雾剂）。毫无疑问，药源的缺乏是导致支气管哮喘得不到合理治疗的重要原因之一，我们认为专业医务人员应积极建议医院采购吸入型制剂，大力开展吸入疗法和吸入型制剂的优缺点的宣传，同时也建议生产气雾剂的厂家，把销售工作做到基层来，以便尽快使绝大多数患者从中受益。

5．宣传指导不到位^[5]

对哮喘病人实施出院指导，让病人了解工作、居住环境和饮食对支气管哮喘发病的影响，让病人了解支气管哮喘的基本知识，并正确掌握药物的性能及使用方法，气雾剂的正确使用方法，峰流速仪的正确使用及结果判定等，对支气管哮喘患者来说是一个减少哮喘发作次数，减轻发作症状，减少住院次数，降低治疗费用，防止肺功能减退的一个重要措施。然而从我院住院的支气管哮喘患者的出院医嘱上看，医务人员对他们的宣传教育是极其不够的。有调查表明：死于哮喘的1000余人当中，主要原因有①临床医生对哮喘发作的严重性估计不足或缺乏认识；②病人对自己的病情估计不足导致治疗不及时；③病人滥用药物导致剂量过大④病人不能正确掌握用药技术。其中后三项是完全可以通过对哮喘患者的健康教育指导来解决，由此可见尽快对哮喘病人进行哮喘基本知识和预防技术的教育，向病人讲明缓解期治疗的重要性，让病人掌握用药时间、频率、用药技术，了解哮喘急性发作的先兆、用药时机、何时求医，使病人尽快地建立一套完整的自我管理体系非常重要。

由上可以看出，加强基层医务人员对支气管哮喘防治知识的学习，提高他们对支气管哮喘的诊疗技术水平和诊断意识是当前支气管哮喘防治工作的当务之急和重要内容，同时，医院也应该配备相应的治疗药物。

参 考 文 献

1中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,1997;20:261～267

2中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2003;26:132～138

3殷凯生.支气管哮喘诊治中的若干误区.铁道医学;2001;29(2):71～73

4刘心臣,胡青.支气管哮喘在基层医院治疗的现状调查.菏泽医专学报,1997,9(2):27

5汪淼芹,邹光琼,胡建平.支气管哮喘患者的出院指导.四川医学，2002；23(8):880～881