渗出性结核性胸膜炎67例临床分析

安徽省阜阳市第二人民医院结核病科 侯静 韩明锋 刘海清 孙伟 刘平

【摘要】 目的  总结初治渗出性结核性胸膜炎的临床经验，为其治疗提供借鉴。 方法  对67例渗出性结核性胸膜炎患者应用2HRZE/4HR短程化疗方案，结合口服激素及反复胸腔抽液进行治疗。 结果 胸穿抽液采取常规方法24例，经皮留置中心静脉导管控制胸水者43例；胸腔积液1周吸收10例，1-2周内吸收34例，2～4周吸收15例，1～2个月吸收6例，2个月以上吸收2例;12例出现胸膜增厚。 结论  2HRPE/4HR短程化疗方案，联合口服激素及积极胸腔抽液治疗初治渗出性结核性胸膜炎疗效较好，且采用经皮留置中心静脉导管控制胸水较常规胸腔穿刺抽液更加安全、有效和经济，值得临床推广应用。阜阳市第二人民医院呼吸科韩明锋

【关键词】  结核性胸膜炎;临床分析

结核性渗出性胸膜炎（tuberculous transudatory pleuritis）是常见病、多发病之一，如果治疗不当或不及时，可能延误病情及导致胸膜增厚粘连，可致患者呼吸功能受限。我院自2006年1月～2008年12月以来共收治初治结核性胸膜炎伴胸腔积液67例，经过应用口服激素和积极胸腔抽液、短程强化联合抗痨及加强营养治疗，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 67例患者中，男42例，女23例；年龄为19～52岁，平均36.4岁；临床表现：发热58例，咳嗽44例，咯痰21例，胸痛50例，胸闷气促59例，盗汗48例；左侧胸腔积液28例，右侧胸腔积液35例，双侧胸腔积液4例；胸腔大量积液35例，中量积液20例，少量12例;伴有肺结核19例，结核性脑膜炎6例，喉结核2例。

1.2 治疗方法 （1）短程强化联合抗痨治疗全部应用2HRZE/4HR（H:异烟肼，R:利福平，E:乙胺丁醇，Z:吡嗪酰胺），每日按时服药。异烟肼0.3g、利福平0.6g、乙胺丁醇0.75g每日清晨顿服，吡嗪酰胺0.5g每日3次口服。（2）应用激素全部口服泼尼松10mg/次，每日3次，4周后每周减2.5～5mg。（3）43例中量及大量胸腔积液经B超定位在患者同意下采用了经皮留置中心静脉导管间断引流胸腔积液，每次引流200-400ml，每天3-4次，当每天引流量不足50ml且经B超探查胸腔内无液性暗区时，拔除引流管。其余病例采用常规胸腔穿刺的方法抽液，在B超定位下大量积液每周抽液3次，中量积液每周抽液2次，少量积液每周抽液1次，首次抽液量一般控制在1000ml内，根据患者耐受程度而定。

全部患者入院时摄X线胸片，住院期间用B超和胸片观察胸水吸收情况。将胸膜超过3mm为胸膜增厚，X线胸片上见大片高密度阴影及索条状为胸膜粘连，肋膈角变钝为正常。

2 结果

体温在5天内恢复正常者12例，5～10天正常者37例，11-15天正常者15例，15天以上者3例。伴随着体温好转咳嗽、胸闷等症状随之好转或消失。胸穿抽液采取常规方法24例，经皮留置中心静脉导管控制胸水者43例；胸腔积液1周吸收10例，1-2周内吸收34例，2～4周吸收15例，1～2个月吸收6例，2个月以上吸收2例;12例出现胸膜增厚。其中中心静脉导管间断引流组和常规胸腔穿刺抽液组的人均胸腔穿刺次数、胸腔积液消失天数、平均住院天数及专项治疗费用分别为1.07次和4.1次，4.33±2.8天和9.82±3.6 天，9.67±2.7天和15.28±5.4天，254.45±37.20元和445.62±59.36元，两组相比有显著差异。

3 讨论

渗出性结核性胸膜炎胸腔积液增长过快过多，大量积液压迫肺脏，减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量减低，会导致患者胸闷、气促及心悸等，严重者甚至会出现呼吸困难及心力衰竭，危及患者生命危险，故必须及时发现，积极抽液，有效减轻心肺组织压迫，减少渗出，促进积液吸收，防止胸膜增厚粘连，尽可能保存应有的肺功能。

3.1 结核性胸膜炎胸腔积液渗出的机制  渗出性结核性胸膜炎是由结核杆菌及其代谢产物进入高度过敏的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症，机体变态反应性增强是结核性渗出性胸膜炎发病的重要因素之一。研究发现结核性渗出性胸膜炎为浆液纤维蛋白性胸膜炎，早期胸膜充血肿胀，使毛细血管的渗透压增加而形成胸膜腔内积液的增加，胸腔积液内含纤维蛋白，如胸腔积液吸收功能受到影响，渗液中的纤维蛋白将沉着于胸膜，形成纤维苔、胸膜肥厚、包裹、纤维网格等。

3.2 早期、联合、足量、规律、全程抗痨治疗是治疗渗出性结核性胸膜炎的基础 以往曾用两种抗痨药物口服2～4个月治疗本病，疗效不佳，易产生耐药。目前我们多采取异烟肼、利福平和毗嗪酰胺联合治疗结核性胸膜炎，疗程6个月，个别病例根据病情可适当延长疗程至9个月，经随访观察取得了较好的治疗效果。但也有专家学者建议结核性胸膜炎疗程因疗程一般为12月，初治轻症患者可适当缩短疗程，但不短于9个月，有时还需适当延长疗程。而且建议强化治疗期宜4种一线药物联合应用^[1]。

3.3 糖皮质激素的辅助治疗 糖皮质激素具有抑制免疫、抑制白细胞、巨噬细胞移行血管外，减少组织的炎症浸润反应，以及抑制纤维母细胞DNA的合成，抑制肉芽肿形成等炎症反应的作用，故可缓解结核中毒症状和防止胸膜增厚粘连。通过上述治疗我们体会，对于急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状重、胸腔积液较大量者，在足量抗结核治疗的同时，应加用糖皮质激素，常用泼尼松10mg/次，每日3次口服，当体温正常、全身毒性症状消除、胸腔积液吸收或明显减少时逐渐减量至停用，疗程4～6周。应用激素减少胸腔积液渗出、防止纤维蛋白沉积，有效防止了积液反复增长。

3.4胸腔积液的控制 B超胸腔探查具有直观、准确、简单等优点，它可检出5～10ml的胸腔积液和肺底积液，可显示出内部结构、病变范围及临近组织的关系，不受胸膜增厚与肺部弥漫性病变的影响，而且优于X线检查。在胸腔积液的控制方面以往常常采用传统的方法进行胸腔穿刺抽液，首次抽液600～800ml，以后每次可达1000 ml，每周抽液2～3次，直至胸腔积液得到理想控制为止。这样不仅增加患者的痛苦和经济负担，而且还增加了医护人员的工作量，从本组资料中可以明显地看出这一点。采用中心静脉导管留置间断引流控制胸腔积液，多数患者在整个病程中只需一次置管，安全性能高，管径细创伤小，组织相容性好，且引流速度可控无复张性肺水肿等严重并发症发生，患者易于接受。此外，采用经中心静脉导管胸腔积液间断引流尚可随时向胸腔内注射治疗药物（如抗癌药物、胸膜粘连剂和纤维蛋白溶解剂等），也可随时留取标本进行必要的化验检查。综上所述，经皮中心静脉导管间断引流胸腔积液具有安全、有效、简便、经济、创伤小和易于接受等优点，而且还有报道其不仅可用于胸腔积液的引流，也可用于腹腔积液、心包积液和胸腔积气的引流，在掌握适应症的情况下值得临床推广应用^[2，3]，尤其适用于大量胸腔积液的控制。

【参考文献】

1 中华医学会.临床诊疗指南（结核病分册）.北京：人民卫生出版社，2005：10-13.

2 韩明锋，滕晓宝，刘海清，等.经皮中心静脉导管间断引流控制胸腔积液的临床研究.中国医师进修杂志，2007，31（6）：25-27.

3吴正琼，黄方仕，林敏.中心静脉导管闭式引流治疗自发性气胸的临床观察.临床肺科杂志，2005，10（5）：641-642.