肺癌的多学科治疗技术

医学模式由生物医学模式向生物-社会-心理模式的转变给临床医学的变革带来了深刻的影响，以细胞分子生物学和临床为基础的临床肿瘤学在医学模式转变的情况下也得到迅猛发展。其中极为重要的观念是认识到虽然随着各种肺癌治疗方法的不断改进,手术、放疗 、化疗的疗效有了提高,但单一治疗手段在肺癌治疗上仍存在严重不足，如手术是肺癌治疗最佳方案,但适于手术治疗者仅20%～30%，手术后还有60%患者存活不满5年,术后转移复发者甚多；化疗对SCLC 的缓解率自80年代初的40%左右提高到70%～80% , NSCLC自15%提高到35%～45%。放疗仪器的改良,技巧的进步打破了某些禁区,也减轻了毒副反应,但完全依靠放疗也不能解决病人的问题。因此，必须利用现有的多种治疗手段，合理地综合应用到每一个具体的病人身上。即多个学科互相学习、补充，共同配合争取把病人治疗的更好。阜阳市第二人民医院呼吸科韩明锋

循证医学(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。这一寻求以证据为基础的临床医学的出现，更为肺癌多学科综合治疗的研究和应用提供了方法上的有力手段，使肺癌综合治疗走上理性的阶段。证据采纳的原则是：系统评估结果；大规模的临床随机对照研究；大宗病例的多因素分析结果；专家组共识。目前多学科治疗已成为肺癌治疗中的主要原则和基本方案。

肺癌多学科综合治疗总指导思想：根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生存质量。

肺癌多学科综合治疗的临床思维涉及制定治疗方案、实施治疗方案和考核治疗方案三个方面。制定治疗方案时应依据肿瘤的生物学特性、病人的全身和局部情况以及各种治疗措施的特点。实施治疗方案时应处理好局部治疗和全身治疗的关系、疗效和副作用的关系以及抗癌治疗和辅助治疗的关系。考核治疗方案应凭借影像学改变、生存时间和生活质量。

肺癌多学科综合治疗的基本原则：

1 局部和全身并重的原则

2 分期治疗的原则

3 个体化治疗的原则

4 生存率与生存质量并重的原则

5 成本与效果并重的原则

6 中西医并重的原则

7 不断求证的原则

肺癌多学科综合治疗方案：根据治疗手段的不同组合分为非手术多学科治疗和手术多学科治疗（新辅助治疗和术后辅助性化疗）。非手术多学科治疗包括化疗和放疗顺序进行的序贯疗法、化放疗同时进行的同时治疗和放-化-放的选择疗法三种。近年介入疗法和生物治疗异军突起，为肺癌多学科治疗提供了可选择的新的手段，也大大丰富了多学科治疗的模式。值得一提的是，多学科治疗的目的不在于减少各种手段的治疗强度来达到同样的效果，而在于充分利用各种手段的不同机制来提高治疗效果指数。

一、手术多学科治疗：适合手术的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期患者。

1 术后辅助治疗：研究证实肺癌手术的效果与原发癌灶的期别、大小、淋巴结转移状况和手术后转移机会相关。单手术患者5年生存率ⅠA 期61%、ⅠB期38%、ⅡA期34%、ⅡB期24%、、ⅢA期13%、ⅢB期5%。手术失败的主要原因是局部切除不彻底，术前已有潜在的远处转移和多个播散微小转移灶。术后辅助化疗的目的是杀死、控制手术局部残留癌细胞和存在于全身的微转移，减少转移的危险性。术后化疗在SCLC中的应用已得到国内外较一致的公认。即术后化疗不论在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期SCLC中均与术后生存期密切相关，且术后化疗周期数和生存期也有关，80年代按手术中可能残留或因出血、创伤、手术挤压等因素，可有10⁶～10⁹个癌细胞残存于局部或形成微转移，实验室计算要用8个周期化疗才可以杀灭，但临床实际应用发现仅1/3～1/5病员能完成8个周期，且和人体器官功能、体质有关，有一定个体差异。术后化疗周期数和生存率可能相关，既考虑效果又需兼顾毒性反应对人体的损害。由于药物种类、组成及剂量、用药方法的改进，对化疗效果的提高起了一定的保证作用。

在2003年美国临床肿瘤年会（ASCO）会议Le Chevalier等报道了1867例术后二代含铂方案化疗3～4周期随机研究结果显示，化疗组的5年生存率、5年无进展生存率、中位生存期（MST）、中位无进展时间均优于不化疗组，但化疗组有23%中性白细胞<1.0*10⁹/L的Ⅳ级毒性者≥1个，死于化疗者占0.8%。与会者认为上述大样本研究可提示术后化疗在NSCLC手术治疗的作用。但未提及术后化疗对不同期别NSCLC的结果，Ⅰ期NSCLC由于病变局限，辅助化疗与否，有待进一步结果，成为人们所关注的问题。

Kato等在ASCO 中报道999 例手术切除的Ⅰ期NSCLC 随机研究术后口服UFT ( 优福定)，5 年生存率优于不用化疗组, P =0.036,分别为87.9%和85.4%，MST也以化疗组为长,T₂ 的Ⅰ期NSCLC的5年生存率有明显差别,84.9%和73.5%,而T₁的Ⅰ期的5年生存率间无明显差异,P >0.05。

                   999例早期NSCLC 口服UFT(优福定)随机研究          

       组别                          UFT           对照         P  

  5年生存率（%）                 87. 9           85. 4     0.005

    T₂ 的Ⅰ期NSCLC 的5年生存率（%） 84. 9           73. 5     0.036 

  2004年ASCO年会中掀起了一场有关辅助化疗的辩论,会中有2篇报导引起了热烈的掌声,其中包括加拿大Winton的报告，他将482例Ⅰ_B～Ⅱ期全部切除的NSCLC 随机分成用NP(Navelbine+DDP)辅助化疗和观察二组。二组内45%为T₂N₀,40%T₂N₁,余15%为T₁N₁患者,依N0和N₁和Ras突变分层，生存状况以化疗组为好,全部生存期为94 个月和73个月,HR=0.69,P = 0.011,5年生存率分别为69%和54%,无复发生存期二组HR为0.6,P =0.0003,毒性反应中以血液毒性常见,粒细胞减少性发热占7% ,非血液毒性同常规化疗。死于化疗毒性者2例,分别为1例粒缺,1例肺纤维化。

         482 例ⅠB～Ⅱ期全部切除的NSCLC辅助化疗随机研究       

     组别              NP化疗      对照     HR         P      

全部生存期（月）      94          73     0.69      0. 011

  5年生存率（%）        69          54     0.6       0. 0003  

美国St rauss 报告344 例ⅠB 期NSCLC 手术后4～8 周化疗结果，随机分为 TCBP (泰素+ 卡铂) 和观察二组，二组均为T2N0 ,结果4 年生存率分别为71 %和59 % ,无病生存率也以辅助化疗组为好HR = 0.69 , P =0. 035 ,二组死亡数分别为36 例和52 例,其中死于肺癌者分别为19 例和34 例, HR 分别为0. 62 和0.51 , P 分别为0.028和0.018 ,显示辅助化疗组死于肺癌者明显少于观察组,毒性反应主要为中性粒细胞减少。这二个报告均支持了Le Chevalier 的结果。

        344 例ⅠB 期NSCLC 手术后4～8 周辅助化疗随机研究          

       组别             TC化疗          对照      HR        P     

4年生存率（%）       71             59       0.69     0. 035

死亡数（个）         36             52       0. 62    0.028

    死于肺癌个数         19             34       0.51     0.018  

2004 年ASCO 会议中Bunn 在会中提出较早期(ⅠB、Ⅱ期)的NSCLC辅助化疗也有益,而ⅠA 期迄今未见支持辅助化疗的证据,此外,化疗的种类也很重要,烷化剂可提高20 %死亡风险比例,推荐三代化疗药联合铂类药物。

术后化疗时机：术后3～4周开始，化疗3～6周期。

手术未完全切除者：加术后局部放疗,在完成术后化疗后，无病期可综合生物治疗,以望延长生存率，如日本报道105 例切除未净的Ⅲ期NSCLC ,术后1 月内进行常规治疗(N2 用放疗、肺内转移灶用化疗) ,常规治疗结束后2 周，随机分成加用IL2/LAK组和对照组,每2～3月进行1 次,共持续2 年, 结果发现加用IL2/LAK组7年生存率为39.1%,不用IL2/LAK组为12.7%，P <0.01。其中腺癌组的生存率差别明显较鳞癌为大, 加用IL2/LAK 组为39.9%,未加用者为5.2%，P<0.05，提示生物治疗在多学科治疗中可能起一定作用。

         105 例切除未净的Ⅲ期NSCLC综合生物治疗随机研究           

       组别                 IL2/LAK组        对照组    P         

7年生存率（%）            39.1             12.7   <0.01

    腺癌组7年生存率（%）      39.9             5.2    <0.05      

2 术前辅助化疗

2.1术前辅助化疗的分类

肺癌化疗策略可分为全身化疗、辅助化疗、局部化疗和作为放疗增敏剂的化疗。

根治性化疗主要用于SCLC的治疗，其特点是足量足程的大剂量联合化疗，以争取达到长期生存或治愈的最终目的；姑息性化疗主要用于晚期肺癌，其特点是延迟病变的发展，减少患者症状，提高生存质量，延长存活时间；新辅助化疗是术前或放疗前的化疗，通过化疗使病变转为可手术或放疗，同时期望通过减少微转移而提高长期生存率；辅助化疗是术后或放疗后的化疗，期望通过减少微转移来提高生存率，特别是提高无瘤生存时间；支气管动脉化疗通过放射介入法，在支气管动脉内直接注入化疗药物，以此来提高肿瘤局部的药物浓度；胸腔及心包腔化疗是为控制胸腔或心包恶性积液，在抽出胸腔及心包积液后经胸腔或心包直接注入化疗药物的方法。

2.2 新辅助化疗

2.2.1新辅助化疗的概念与意义

新辅助化疗(neoadjuvant chemot herapy ,NCT)又称诱导化疗或术前化疗,指恶性肿瘤在局部治疗(手术或放疗) 前给予全身化疗。

新辅助化疗的理论认识主要来源于可手术的ⅢA 期NSCLC 的治疗实践。临床研究显示新辅助化疗可能有以下益处 ：第一,通过术前化疗,可以缩小肿瘤,减轻肿瘤负荷,增加手术全切除的机会,尽量把不能手术的肺癌转变为可切除的肺癌, 延长患者生存期。第二,术前化疗由于肺癌血供保持完整,因而药物可以更多的运送到癌变部位,且可使手术时肿瘤细胞活力降低,不易播散入血。第三,术前化疗可以被看作是药物的敏感试验,从切除的标本了解化疗敏感性,更能客观的评价肿瘤对药物的反应情况,从而为以后的化疗确定更有效的方案。第四,有证据表明原发肿瘤可产生血管形成抑制物,在有效的化疗前切除原发肿瘤,会促使肿瘤新生血管形成,而导致微小转移灶的生长,早期的化疗可以消灭微小转移灶,利于减少术后的复发和转移。第五,早期消灭肿瘤,可以减少抗药性。第六,化疗如能消灭免疫抑制细胞,反而可以加强机体免疫力,即使化疗使身体免疫机制受抑制,手术2周后,仍可因反跳现象而恢复。第七,对因各种因素如高血压、心肌梗死等而致手术延迟的患者可起到控制肿瘤、治疗肿瘤的作用,为择期手术和综合治疗创造条件。另外,有效的术前化疗在减轻肺癌伴随症状的同时也减轻了患者的精神和心理的不利因素,增强患者战胜疾患的信心,也使其能更好的配合治疗。

2.2.2 NSCLC 新辅助化疗的临床研究 :

2.2.2.1 ⅢA 期NSCLC 新辅助化疗的临床研究：ⅢA 期NSCLC 患者的手术疗效取决于手术切除情况,能手术切除尤其是完全切除者的预后通常比未完全切除的要好。

ⅢA期NSCLC 患者单独手术治疗失败的主要原因是局部肿瘤复发和转移,因而有必要行有效的全身化疗。

Burkes 于1992 年、Martini 于1993 年分别报道了临床Ⅱ期试验初步结果,入组患者术前接受2 个周期MVP 方案(丝裂霉素+ 长春新硷+ 顺铂) ,术后继续2 个周期以上的辅助化疗,其有效率为64 %～77 % ,手术切除率46 %～65 ，中位生存期分别是22.1 、18.6 、及19 个月，证实了ⅢA 期NSCLC 术前化疗的可行性。

1994 年Roth 等在术前用3 个疗程的CEP (CTX、VP16 、DDP) ,术后不做放疗,结果术前化疗组的3 年、5 年生存率分别位43 %和36 % ，而单独手术组则只有19 %和15 %。Rosell 等的研究结论与Roth 相似,术前3 个疗程的MIP (MMC、IFO、DDP) 化疗,术后接受放疗治疗,新辅助组中位生存时间22 个月、3年、5 年生存率分别是20% 和17 %，单独手术组中位生存时间是10个月,3 年生存率5 % 。

上述两项随机临床研究结果是目前新辅助化疗能够提高ⅢA期NSCLC 术后长期生存率的最权威资料,尤其在经过对这两个研究的综合分析后，结果仍是有利于新辅助化疗,从而确定了新辅助化疗在ⅢA 期NSCLC 多学科综合治疗中的重要地位。

然而,有的学者却有不同的看法，如日本临床肿瘤组的一项前瞻性随机研究,比较了术前新辅助化疗和单纯手术对初次治疗且有可能切除的Ⅲ期( N2 )NSCLC 患者的疗效, 有62 例病理证实N2 的NSCLC 患者随机入组，新辅助化疗和单纯手术组各31 例，新辅助化疗组术前用3个疗程的顺铂加长春花硷,结果新辅助化疗组的中位生存时间18个月，3年、5 年生存率为24 %和8 % ,而单纯手术组为16个月，25 %、25 %。两组之间的生存率无统计学差异。另外,两组出现复发的时间也无统计学差异。这是首项认为新辅助化疗对N2 ⅢA 期NSCLC 在生存时间上没有益处的随机研究。

较早期肺癌新辅助化疗的临床研究：这里的“较早期肺癌”是根据UICC 分期(1997 年) 暂且定义为包括IB 期、Ⅱ期以及有纵隔淋巴结微小转移的“偶然性N2”的ⅢA 期肺癌( IA 期T1N0M0 除外) 。

法国DePierre 等 进行的一项有373 例患者入选的随机研究显示:术前化疗组对肺癌患者的生存期有利,优于单独手术组,尤其是对没有纵隔淋巴结转移的患者。

荷兰的Splinter 等选了经纵隔镜检查排除N2 的IB 和Ⅱ期的肺癌患者进行研究,也得到了类似的结论。

2.2.2.2 ⅢB 期NSCLC 新辅助治疗的临床研究：ⅢB期NSCLC 新辅助治疗也是目前研究的热点,国外研究较多,大多采用术前同步化放疗，研究结果显示了新辅助治疗的潜在益处:较高的手术完全切除率、病理学缓解率及生存率。

NSCLC新辅助化疗药物及方案的进展

80 年代起，顺铂(DDP) 、卡铂(Carbo) 、异环磷酰氨( IFO) 、长春花碱(VDS) 、丝裂霉素(MMC) 、足叶乙甙(VP16) 、替尼泊甙(Vm26) 等的相继出现为晚期NSCLC 的治疗带来了希望，但是单药有效率均低于15 %。

1995 年美国的NSCLC 协作组对52个随机临床试验的Meta 分析显示，联合化疗优于单一用药，含铂类化疗方案能提高生存期、缓解症状和改善生活质量。

90 年代后,出现了异长春花碱(NVB) 、紫杉醇( Taxol) 、多西紫杉醇( Taxotere) 、吉西他宾( GEM) 、伊立替康( CPT211) 和 拓扑特肯( Topotecan) 等药物，对NSCLC 的单药有效率均大于20 % ,与铂类联用，疗效明显优于以往的化疗方案,中位生存期可达9～10个月,1 年生存率也有提高。然而,有些患者,特别是病变恶化者需要交替方案。

近年来,探索以非铂类为基础的化疗方案渐渐增加,并积极开发新的抗癌药。非铂类的联合方案与含铂类方案的比较, Ⅲ期临床试验以Taxol + CBP与Taxol + GEM 随机对照,结果两组疗效和毒性相当,有可能代替含铂类方案。

目前分子靶点的新药正在研究开发中,新的非细胞毒药物有:表皮生长因子在研究开发中,新的非细胞毒药物有:表皮生长因子受体抑制剂、细胞周期调节剂、血管生成抑制剂、乏氧细胞毒药物等,有的正在临床试验中,有的即将进入临床应用。

化疗的联合方案的组成,应考虑几个方面:

1．每种药均对NSCLC 有效；2．相互间有协同作用；3．尽量选毒性机制不同的药物,以免毒性相加；4．注意用药个体化等等。

以下介绍对NSCLC 有效的化疗方案:

一线方案:  CAP(环磷酰胺+ 多柔比星+ 顺铂)

NP(长春瑞滨+ 顺铂)

MVP (丝裂霉素C + 长春地卓+ 顺铂) 。

二线方案:  TP (紫杉醇+ 顺铂)

CT (紫杉醇+ 卡铂)

Texotere + P (多西紫杉醇+ 顺铂)

GEM + DDP(吉西他滨+ 顺铂)

CIE(卡铂+ 异环磷酰胺+ 美司钠+ 依托泊苷)

解救方案： (其它方案耐药时用)

GEM + T (吉西他滨+ 紫杉醇)

MNP (丝裂霉素C + 长春瑞滨+ 顺铂) 。

NSCLC 的新辅助化疗,以2～3 周期为宜,过少周期影响疗效,大于3 周期由化疗造成的胸膜黏连、纤维化等可增加手术难度和并发症,同时化疗引起抵抗力下降,增加感染机会,影响伤口愈合等。

2.2.3 新辅助化疗疗效的评价方法：

第一,CT 检查,可以分辩新辅助化疗前后,肿瘤大小形态的变化,淋巴结数目的增减。

第二,MRI 动态增强扫描,反映治疗后残存肿瘤细胞、肿瘤血液灌注量、纤维化及坏死较为敏感 ,可以弥补CT 扫描的不足。

第三,病理学检查: 是对NSCLC患者进行新辅助化疗的疗效评估最为准确的一种方法,但无法对术前进行评估。

第四,国内的一些研究资料表明,CYFRA21 - 1 是NSCLC 最有临床应用价值的血清肿瘤标记物, 其可以代替患者体内NSCLC ,尤其是鳞癌患者体内肿瘤的负荷量,同时其含量的变化是患者病情变化及疗效的客观反应。

第五,端粒酶活性监测，应用PCR 技术,其敏感性可探及10～15 个肿瘤细胞。在特异性方面,肺癌组织与癌旁及正常组织端粒酶活性阳性率差异有显著性意义( P < 0. 05) ,在外周血中仅有少量免疫活性细胞具有端粒酶低度活性，因而在化疗前后监测外周血端粒酶活性有较高的特异性和敏感性，对判定化疗效果有一定的价值。

新辅助化疗面临的问题：

新辅助化疗的研究已有几十年的历史,有关其临床价值有了一定的共识,但也存在一些分歧。由于现有的大部分研究的样本较少，随访时间短，关于肿瘤复发率、总生存率等的观察结果尚难评价,新辅助化疗还需更多、更大样本的临床随机对照试验来作最终的评价。

随着研究的深入,新辅助化疗也慢慢地暴露出一些问题: 首先,在行新辅助化疗的一些NSCLC 患者中,有一小部分仅可通过手术即可治愈，若术前化疗无效而肿瘤进展,会延误治疗,增加手术难度；其次,术前化疗可改变肿瘤界限或使组织学上阳性结节变为阴性结节而使肿瘤病理分期模糊不清,而模糊的临床分期会使医生难以确定治疗方案,且对化疗结果的判定造成麻烦；另外,新辅助化疗的近期疗效也会误导医生采取不当的保守治疗,而致肿瘤复发或影响手术。

术前化疗的周期数：以2～3周期为宜，>3周期由化疗造成的肺胸粘连、纤维化会提高手术难度，增加并发症可能。

化疗方案剂量同常规化疗，多数以铂类为基础。化疗后手术标本中，可观察到化疗后改变，据癌细胞坏死退变程度定化疗缓解分级，甚至有组织学完全缓解。

国际上受人注意的6 篇术前诱导化疗报告,共484 例,484例中MST、2年生存率和5年生存率以诱导化疗后手术组为佳。有二篇随机研究有统计学意义, P 分别为0. 05和0. 005 ,得到世界上的承认。但病例数较少,有待继续多中心随机研究。诱导化疗后缓解率65% ,PD率7 % ,PCR 16 %～39 %,死亡率为3 %,而手术死亡率6 % ,平均治疗相关死亡率7 %。因此,诱导化疗可被接受,生存率较长,PD 率和死亡率增加不明显。

3 放、化疗后手术切除：放、化疗已被认为是Ⅲ期不可手术的疾病，放、化疗后手术切除因为难度大、创伤多而未采纳。

2003年ASCO会议中首次报道了放、化疗后手术的随机报道，不论3年MST，3年DFS，3年生存率均以加手术组为佳。两组虽以化、放疗后加手术组生存为佳，但其中死于治疗者以手术组为高，各有14例和3例。对加手术病员入组要求高，有一定难度。从上述结果建议应有一组包括肿瘤内科、放疗、胸外科医师共同协作，并有责任向病员讲述2种治疗方案的潜在风险和益处。

二、非手术多学科治疗

1 化疗和放疗联合应用

化疗和放疗的结合已成为SCLC 尤以Ⅲ期的较典型、最常用的治疗方案,但不适合于Ⅳ期SCLC。

化疗和放疗的间期时间：≤50 天为宜

NSCLC 的肿瘤细胞有异质性存在，放疗的作用主要在G1 、M、G2 期的癌细胞，而对活跃的S期无作用,大多数化疗药物作用于S 期的癌细胞,二者联合治疗的优点不言而喻。此外,放疗也是一种局部治疗方法,治疗失败原因多数也为远道转移,这也加强了化、放疗联合应用的理由，化、放疗的观点已被大多数人所接受，经随机研究可延长生存期。

化放疗联合可提高Ⅲ期NSCLC的治疗效果，至少有11个随机临床研究比较了单放疗与联合化放疗的结果，其中有6个证明联合治疗优于单放疗。一组包括22个临床试验共3033 例患者的Meta 分析显示，与单独放疗相比,联合化放疗可使患者死亡相关危险度下降10 %( P = 0. 0006) ,2年和5年死亡绝对值分别减少3% 和2%。

Kimr报告一组101 例Ⅲ期NSCLC 患者，随机分成放疗组(RT ,60～65Gy/ 6～ 7 周) 和化放疗组[ CT +RT ,DDP + VP216 + 长春花碱(VLB) ×3 个周期,继以60～65Gy/ 6～7 周] 。结果显示RT 组,差异有统计学意义。对Ⅲb 和非鳞癌患者,化疗的价值更大。

化、放的间隔时间：被认为是影响治疗生存期的因素，经不少的随机研究显示，化疗后近期放疗优于长间期，间隔时间以 ≤50 天为宜。

化疗方案：含DDP的方案联合放疗的生存率明显高于单放疗,而非DDP 方案联合

            101 例Ⅲ期NSCLC放疗与化放疗MST比较                   

              组别                                     MST       

放疗组(60～65Gy/ 6～ 7 周)                       8. 5 月

    化放疗组[DDP + VP216 + VLB] ×3 个周期后放疗]    3. 8 月     

放疗的生存期和单放疗结果差异无统计学意义。

化放疗联合治疗的模式:

(1) 诱导化疗→放疗→辅助化疗

(2) 同步化放疗→辅助化疗;

(3) 诱导化疗→同步化放疗→辅助化疗。

诱导和辅助化疗可减少远处转移,而同步化放疗可增强局部控制。

越来越多的研究显示，同步化放疗患者的总生存率优于序贯化放疗,但毒性和副作用特别是放射性食管炎和肺炎也较为严重。

第10届国际肺癌大会对LAMP研究进行了报道,该研究包括3 组,     MST

A组:2 周期Taxol(200mg/ m2 ) + CBP(AUC = 6) 化疗后放疗(63Gy)13.1月

B组:放疗( 63Gy) 同时每周给T(45mg/ m2) + CBP (AUC = 2) 化疗 12.7月

C组：同步化放疗后进行2周期的TCBP 化疗 16.1月

结果三组MST 分别为13.1 个月、12.7个月、16.1 个月，但3 度以上食管炎的发生率也以C 组最多( P= 0. 0001) 。故研究者认为应以同步化放疗作为主要的治疗方案，同时也应采用新的放疗技术，如三维适形放疗( 3D CRT) 以减少副反应。

Morris等报道的Ⅲ期NSCLC 的3D CRT和同步化疗的Ⅰ期临床剂量递减试验显示, 最大耐受剂量(MTD) >86Gy ,1 年生存率为79 % , 显示3D CRT 把肺癌放疗总剂量从常规技术的60Gy 提高到70～80Gy 是可行的,不会引起严重的急性和后期放射性肺损伤,肿瘤局控率改善有可能提高患者的生存率。

2003 年ASCO 达成共识,确认同步化放疗是局部晚期NSCLC的标准治疗方案,不能耐受同步化放疗者应接受序贯治疗。目前争议之处主要集中在诱导化疗和巩固化疗以及超分割放疗技术的运用方面。

CRT的顺序可分为同期、交替、序贯，三者相比虽未见有生存期统计学意义,但较一致的倾向于同期化放疗,化疗方案中含DDP 化放疗的生存率明显高于单放疗,有统计学意义。非DDP方案化放疗组的生存期和单放疗结果无明显差异。

2 Ⅳ期肺癌化疗的价值

SCLC Ⅳ期时往往有较广泛的远处转移,治疗以化疗为主,目的是缓解病变,改善生活质量和延长生存期。Ⅳ期意味着已有远处转移的晚期肺癌,预后差,是不能根除的,治疗的目的是围绕延长生命,获得较好的生活质量。80 年代肺癌化疗疗效虽有提高，但较普遍的被认为只能见到临床肿瘤的缓解,对生存期无益，抱悲观的态度。90年代前后,陆续有前瞻随机多中心研究,比较联合化疗和最佳支持治疗(甲地孕酮、氨基酸等) 对Ⅳ期NSCLC 疗效的研究。自1982～1993年8篇报道中,有6 篇结果认为联合化疗组MST 明显优于最佳支持治疗组, P 0.005～0.05。如有脑、骨或其它器官侵犯转移,可同时或序贯采用局部放疗,有助于减轻症状。

化疗为Ⅳ期肺癌的主要治疗方法,可延长一定生存时间,近年报告颇多,归纳可分为以下几点:

①铂类方案优于支持治疗,铂类药物仍为首选,为唯一公认可延长晚期NSCLC 的生存期,延长2个月,提高10% 1 年生存率，DDP 方案不影响患者生活质量,可减少呼吸道症状。

②顺铂和卡铂何者合适为近年人们争论的问题,随机研究说明两者生存率、TTP相似,肠胃毒性反应在DDP 方案中明显为高,卡铂方案多见白细胞、血小板毒性。P 均= 0.02 。      

③二药方案优于单药已属公认,而三药和二药相比,无疗效差异,毒副反应偏高。

④晚期NSCLC 化疗应用时间,迄今虽未能肯定,但周期数多,不一定有更长的生存期,应根据患者具体情况,个体差异而定。2004 年有人提出以4个周期可能较为妥善，也有在化疗的周期有效后用单药维持的报告。

⑤≥70 岁老年和健康状况差(performance status PS = 2) 患者是否化疗也为近期主要研究课题。初步结果，年龄不能成为反指征的唯一条件，PS =2 同样应结合器官功能、药物毒性而定。老年患者接受联合化疗与年轻患者同样获益，但方案必须个体化，应根据患者的PS评分和脏器的功能制订，治疗必须注意提高患者的生活质量。PS评分2分及存在协同致死因素时，标准治疗是单药化疗，反之选择以铂类为基础的化疗。

⑥一线非铂方案的RR、MST 和含铂三代方案相比,结果不一致,但仍宜用含铂方案或在特定条件下采用。

⑦目前认为以4周期的化疗合适，既保证了生存率的提高，又维持了患者的生存质量。

⑧非铂类药物的治疗：以铂类为基础的联合化疗对生存期有益，是进展期NSCLC的第一线标准治疗

⑨晚期NSCLC的二线治疗：一是新化疗药物的出现。二是靶向治疗的提出，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂Geftinib(ZD1839,Iressa)成为复发性晚期NSCLC的治疗亮点。

生物靶点治疗，对Ⅳ期NSCLC 有一定前途。靶点药物中对SCLC 无相当的药物,NSCLC 中有很多,主要为抑制EGFR 和EGF的药物, 有ZD1839 ( Iressa ) , Tarceva 等。其中ZD1839 较为成熟,全世界已用的病例>95000例,已在日本、南韩、美国等很多国家上市,对象为晚期NSCLC 含铂方案失败后二线、三线治疗,结果为RR 12 %～19 % ,症状改善率达40 %左右,1 年生存率中数值6～7 个月,缓解者13 个月左右。对弥漫性粟粒样肺内转移、肺泡细胞癌、腺癌、不吸烟、女性、效果较好。毒性反应以皮疹为主,大部分为Ⅰ～ Ⅱ度表现为痤疮样皮疹,也有脓疱疹。肠胃道反应中以腹泻为主,也为ZD1839 主要毒性,大部分患者在中止、停药后好转,被认为对间质性肺纤维化有严重的毒性,在日本发生率2 % ,欧美各国发生率0.4 %。但以毒性和疗效相比,利大于弊,近期国内外态度认为值得应用。但上述靶点药物与化疗联合在一线治疗上未获得有益的证据。

三 肺癌多学科治疗研究发展方向：

1 加强有关细胞分子生物学预测和预后因素的研究，以期能制订出合理的个体化的方案。

2 采用循证医学的研究，临床随机对照研究方法成为基本的获取有效证据的方法。疗效的统计学分析强调了多中心合作、样本量、中位生存期和生存曲线分析等指标，并引入病理学缓解（pathologic complete remissions,PCR）概念。

3 各学科自身研究的深化为多学科治疗方案增添了更多选择。如外科手术的精细化和微创化，内科化疗新的和更好的药物的不断出现，新的放疗治疗技术如三维立体治疗、超分割或加速超分割技术在多学科治疗中使用的研究。

四 2004ASCO年会一些重要报道

1 NSCLC的辅助化疗

JBR10研究探讨了Ⅰ期和Ⅱ期患者术后用长春瑞滨+顺铂化疗的疗效，指出59%的患者接受了3个周期以上的化疗,显示其为一个安全且耐受性好的方案，随访5年后发现术后化疗提高了15%的绝对生存益处(P=0.0022)，死亡风险降低30%。后者也具有统计学意义，术后化疗组中位无瘤生存时间尚未达到，而观察组则为46.7个月(P=0.0004)，5年无瘤生存是61%比48%%，但辅助化疗对生存质量有些影响,尤其在神经毒性方面。

CALGB9633(cancer and Leukemia Group B)研究比较了紫杉醇+卡铂术后辅助化疗与单独手术的疗效，将近85%的患者接受了共4个周期的化疗，4年随访表明,术后化疗组提高了12%的绝对总生存. 虽然这一研究的中位随访时间比JBR10短，但术后化疗的死亡风险降低了38%， p=0.028。该方案耐受良好.38%患者出现3或4度中性粒细胞减少。该研究明确了基于卡铂的化疗方案在辅助治疗中是有效的.

这两个研究的疗效比近期发表在新英格兰医学杂志的ILAT(International Adjuvant Lung Cancer Trial)研究结果更好。提示术后化疗使5年生存可获得将近4%的绝对生存益处。由于研究人群更均衡，故结果的可信度可能更好。相反ILAT试验允许Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者入组。而CALGB研究仅限于ⅠB期患者?肿物直径?3cm, 而没有任何淋巴结转移?.加拿大国家癌症研究所NCIC(the National Cancer Institute of  Canda)试验则仅ⅠB入组和Ⅱ期患者"很重要的一点是85%的患者实际完成了4个周期的化疗.这在肺癌辅助治疗试验中不多见，这可解释为何CALGB研究结果这么好。

2 关于卡铂的方案还是顺铂的方案。

两个铂是可以互换的。但含卡铂方案耐受性更好。采用吉西他滨联合卡铂方案化疗，这是一个更简单的方案。患者不掉头发，耐受性好。主要毒性是血小板减少。在最初ILAT的 研究中使用了长春瑞滨之外的第二代化疗药。而吉西他滨、紫杉醇、长春瑞滨均为第三代药物。建议如果选用一种药物与卡铂联用，应选用第三代药物。

Thomas Lynch认为顺铂比卡铂更好。用顺铂联合吉西他滨或多西紫杉醇或鬼臼乙叉甙方案治疗。顺铂加多西紫杉醇的方案是非常方便给药的。特别是在第2天加用了集落刺激因子。EP方案是ILAT试验的优先方案之一。他也认NP方案是合理选择。NCIC研究辅助治疗中使用卡铂比较方便。基于CALGB数据.这一点对于担心顺铂耐受的患者尤为重要。他认为许多美国的肿瘤学家会采用基于卡铂的化疗方案。要么卡铂+紫杉醇，要么卡铂+吉西他滨或卡铂+多西紫杉醇。

 CALGB试验表明使用卡铂+紫杉醇方案结果最佳。也由于该联合方案并不昂贵。且耐受性好。在新的随机对照研究得出更佳的方案之前，这将作为标准治疗方案。

3 关于化疗周期的问题：

4个周期。12个星期的治疗使用紫杉醇会导致脱发。第3或4周期用药时在一些患者出现潜在的难以预测的远期神经病变毒性。

4 未来关于新辅助化疗的研究：

辅助治疗接着的问题是术前化疗和术后化疗哪个更优这将是很具有挑战性的问题。

由于肺癌患者年龄较大，有更多诸如冠心病之类的合并症。能完成全部疗程辅助化疗的患者不超过60%，若能在术前化疗则更可能改善这个情况。

如何将各种新药物组合成辅助化疗方案也是会议的一个重要内容。当进行一个新辅助化疗试验时，你的终点观察指标是什么？生存期是很重要的，首先必须先证明新辅助治疗与辅助治疗疗效相当，之后你再看看生存期，病理完全缓解率，生物学标记物等终点指标。目前，任何合理的辅助治疗试验观察重点必须包括整体生存期在内。

选用上述任何一个提到的方案都是合理的，包括任何含有第三代化疗药如吉西他滨、紫杉醇、多西紫杉醇与铂类合用方案都具有相同的抗癌活性。真正的不同在于它们各自的毒性特性。吉西他滨减少脱发的发生且患者耐受性较好，紫杉醇较少导致骨髓抑制。虽然有时会导致神经病变，多西紫杉醇最不利的一面是白细胞减少。

5 靶向治疗问题：

该类药物与现在的治疗方案如何有机结合？大多数研究着眼于远处转移患者，对于辅助治疗，若之前加用口服或静脉的靶向治疗有意义吗？不能忘记额外的费用。

这次ASCO会议已经将辅助治疗确认为治疗标准

CALGB和NCIC的研究中所获得的阳性结果提示ⅠA期患者特别是原发肿瘤>1cm者必须入组临床试验. 其他的患者必须接受辅助治疗或新辅助治疗。由于没有证据比较众多方案的优劣，一致的意见是任选一个双药化疗方案，给予4个周期的化疗。

附：我国肺癌多学科治疗指南

一 NSCLC多学科治疗指南

1．Ⅰ期肺癌（T1-2N0M0）的治疗

1. 1 Ⅰ期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。

1．2 不宜或不愿手术治疗的Ⅰ期肺癌，推荐单独的放射治疗。

1．3 完全切除的Ⅰ期肺癌，无需辅助化疗或辅助放疗。

1．4 完全切除的Ⅰ期肺癌，特别是T1N0M0的肺癌，可考虑进行严格的辅助生物治疗临床随机对照研究。

1．5 切缘阳性的不完全切除的Ⅰ期肺癌，推荐再次手术。

2．Ⅱ期肺癌（T1-2N1MO）的治疗

2.1 。1N1Ⅱ期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术。

2．1．2完全切除的N1Ⅱ期肺癌，除了临床实验之外，无需辅助治疗，辅助化疗应慎重进行。

2．2 T3Ⅱ期肺癌的治疗

2．2．1 T3Ⅱ期肺癌仍以手术切除为主要手段。

2．2．2 侵犯胸壁或纵隔或接近气管的T3Ⅱ期肺癌，如果术前评价为可切除的病例，首选治疗方法为包括受侵犯软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫。

2．2．3 完全切除的侵犯胸壁Ⅱ期肺癌，除了临床实验之外，无需辅助化疗或辅助放疗。

2．2．4 切缘阳性的手术为不完全性切除，如果再次手术能切除干净的，应考虑再次手术切除以使手术从不完全切除变为完全性切除，否则应给与放射治疗。此种情况下的化疗应列为临床研究内容。

2．2．5 先行化放疗的病例，治疗期间应随时评价手术切除的可能性。

3．Ⅲ 期肺癌的治疗

Ⅲ期肺癌也称为局部晚期NSCLC，指的是已有纵隔淋巴结转移（N2）或侵犯纵隔重要结构（T4）或有锁骨上淋巴结转移（N3）的肺癌。

3．1 可切除的N2局部晚期NSCLC，目前建议的治疗模式为辅助化疗+手术切除，标准术式为肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术。

3．1．1 有条件的医院，建议开展可切除局部晚期NSCLC术前化疗的临床随机对照研究。

3．1．2 完全切除术后的局部晚期NSCLC，建议进行第3代含铂类方案的术后辅助化疗临床研究。

3．1．3 术后辅助化疗建议以4个周期为宜。

3．1．4 不完全切除术后的局部晚期NSCLC，推荐术后放疗和含铂方案的化疗。

3．1．5 因医学原因或病人意愿而不能接受手术的可切除的局部晚期NSCLC，按不可切除的局部晚期NSCLC处理。

3．1．6 有条件的医院，建议开展可切除局部晚期NSCLC术后辅治疗的临床随机对照研究

3．2不可切除的局部晚期NSCLC的治疗

3．2．1 不可切除的局部晚期NSCLC的治疗，目前的标准模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式。

3．2．2 同时化放疗模式优于序贯化放疗模式。

3．2．3如采用诱导化疗2-3周期出现分期下调，病变转为技术上可切除的NSCLC，建议手术治疗。

3．2．4  PS=2的不可切除的局部晚期NSCLC，原则上也以化放疗联合为好，但对耐受力低的年老患者，建议做放疗或化疗以减轻症状延长生存期。

3．2．5 PS>2的NSCLC，以最好的支持治疗为主要手段。

3．3 T4,N 0-1NSCLC的治疗

3．3．1 如果T4是由卫星结节所决定的，此类肺癌的首选治疗为手术切除，也可选择新辅助化疗模式。如为完全性切除，可不考虑术后辅助化疗。

3．3．2 其他可切除的T4,N 0-1ⅢB期NSCLC，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，可不考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，推荐术后放疗和含铂方案化疗。

3．3．3 不可切除的T4,N 0-1ⅢB期NSCLC，目前的标准治疗模式为含铂方案化疗和放射治疗联合的模式。

3．3．4 胸腔积液的T4ⅢB期NSCLC，如多次胸腔积液检查阴性，则按TNM分期治疗。如阳性则按Ⅳ期NSCLC治疗，必要是加胸腔的局部治疗。

3．4可供选择的局部晚期NSCLC化疗方案。

3．4．1 局部晚期NSCLC可供选择的第二代含铂化疗方案有EP、MVP、MIP等。

3．4．2 局部晚期NSCLC可供选择的第三代含铂化疗方案有GP、DP、TP、NP等

3．5 局部晚期NSCLC的放射治疗方法

3．5．1 超分割放疗（HRT）仅提高有利型NSCLC的局控率和生存率。有利型NSCLC指的是KPS≥70,治疗前6个月体重下降〈5%的病例。

3．5．2 加速超分割放疗（HART和CHART）提高了NSCLC的局控率和生存率，但急性放射损伤增加。

3．5．3 立体适形放疗（3DCRT）明显提高NSCLC的放射剂量，改善局控率，合并化疗提高生存率。

4.Ⅳ期NSCLC的治疗  Ⅳ期肺癌以化疗为主要治疗手段，治疗目的是延长生命，提高生活质量。

4．1 单一转移灶的Ⅳ期NSCLC的治疗 伴有单一脑转移灶而肺部病变又可切除的NSCLC，脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗，胸部病变则按分期治疗原则进行。

4．1．2伴有单一肾上腺转移灶而肺部病变又可切除的NSCLC，肾上腺病变可手术切除，胸部病变则按分期治疗原则进行。如果肾上腺病变不拟手术切除，则按Ⅳ期肺癌进行化疗。

4．1．3 对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节，可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗。

4．2 多转移灶的Ⅳ期NSCLC的治疗

4．2．1 PS=0-2的Ⅳ期NSCLC，应尽早开始全身化疗。

4．2．2 第三代化疗方案对Ⅳ期NSCLC的疗效和毒性反应优于第二代方案，但效价比较差。

4．2．3 每化疗2个周期应评价肿瘤反应，如肿瘤缓解或稳定可继续化疗，总疗程以3-4周期为宜。

4．2．4 化疗期间疗效评价如为进展，但PS=0-2者，可考虑多西紫衫醇单药二线化疗。

4．2．5 化疗或放疗失败的NSCLC，可考虑gefitinib(Iressa)口服治疗。

4．2．6 PS>2的Ⅳ期NSCLC,可酌情考虑采用最佳支持治疗.包括姑息性放射治疗,增进食欲,营养支持，电解质纠正，鸦片类止痛治疗和心理社会支持等。

5．治疗后复发和转移的再处理 应根据PS状态进一步分组，功能状态好的患者，应考虑全身化疗，不佳的患者则给予最佳支持治疗。

二、SCLC的多学科治疗指南

1． 局限期SCLC的治疗

1．1 临床分期为cT1-2,N0 Ⅰ期的局限期SCLC推荐肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术，术后仍为pN0的，推荐4-6周期的EP方案化疗，如为pN+的，推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。

1．2 不适合手术的cT1-2,N0 Ⅰ期的局限期SCLC，推荐同期化放疗的模式。

1．3 除了cT1-2,N0 以外的局限期SCLC，如果PS≤2，推荐同期化放疗的治疗模式，如果由于合并症而致PS>2的，首选化疗，必要时加上放射治疗。

1．4 EP方案可为顺铂+足叶乙甙或卡铂+足叶乙甙，如果与放射治疗同时联用，建议使用顺铂+足叶乙甙。

1．5 同期化放疗模式优于序贯化放疗模式，建议放射治疗于化疗的第1或第2周期开始。

1．6 完全缓解的局限期SCLC，推荐预防性脑照射。

1．7 常规化放疗未完全缓解的局限期SCLC，解救手术切除可能有所帮助。

2．广泛期SCLC的治疗

2．1 广泛期SCLC，首选治疗模式为全身化疗，可选EP、VIP、ICE方案，也可选择伊立替康+顺铂方案。

2．2 远处转移灶的广泛期SCLC，胸部原发灶的同期化放疗可能有生存的益处。

2。3 严重衰弱的广泛期SCLC，仅适合最佳的支持治疗。

2．4 伴有局部症状的广泛期SCLC，在全身化疗的基础上可加局部的放射治疗。

2．5 脑转移的广泛期SCLC，治疗模式为全身化疗+全脑照射，如果为无症状的脑转移，全脑照射可在化疗后进行。

2．6 完全缓解的广泛期SCLC，可考虑预防性脑照射。

2．7 不管是局限期还是广泛期的SCLC，4-6周期化疗后巩固化疗的作用未达共识。

2．8 复发或进展的广泛期SCLC，根据PS状态给予一线化疗或最佳支持治疗。

肺癌多学科综合治疗的临床思维

肺癌多学科综合治疗的临床思维涉及制定治疗方案、实施治疗方案和考核治疗方案三个方面。制定治疗方案时应依据肿瘤的生物学特性、病人的全身和局部情况以及各种治疗措施的特点。实施治疗方案时应处理好局部治疗和全身治疗的关系、疗效和副作用的关系以及抗癌治疗和辅助治疗的关系。考核治疗方案应凭借影像学改变、生存时间和生活质量。

制定肺癌治疗决策的三个依据

在制定治疗决策时必须考虑三个方面的因素: (1)肿瘤的生物学特征(2)患者局部和全身情况(3)各种治疗措施的特点。

1. 肿瘤的生物学特征:肿瘤的生物学特征主要是肿瘤细胞的病理类型和肺癌TNM 分期。肺癌根据病理类型分为小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)。近年来随着细胞分子生物学的发展及其在肿瘤学中的运用,大家期待基因能提示预后和预测治疗效果,如熟悉的ras癌基因、myc 癌基因、p53 基因、erbB 癌基因,但目前仍缺乏前瞻性的随机研究结果来足以推荐哪一个基因检测可作为常规的分期、监测、预测治疗效果的指标。

2. 患者的局部和全身情况:制定治疗决策时应依据患者的局部和全身情况,包括年龄、性别、一般情况(活动能力)伴随疾病等。

手术前应先综合评估患者心、肺、肝、肾功能,尤其是肺功能。

放疗应考虑患者的肺功能和周围血象。

化疗前应先评估患者的肝、肾功能和血象。

患者的一般情况常用人的活动能力来表示,包括基本的日常生活能力,如穿衣;日常器械生活能力,如使用交通工具;高级生活能力,如工作等。

对日常生活依赖的患者,其预期寿命及预后均很差,仅适于姑息化疗和支持治疗。

伴随疾病一直是一个影响癌症患者生存期和治疗耐受性的因素,伴有糖尿病、冠心病、高血压病的肺癌患者其对多学科综合治疗的耐受性较差。

年龄>70岁伴有其他脏器病变患者的治疗原则是控制疾病,减轻症状,提高生活质量,化疗间歇期可适当延长。年龄较轻及伴发病少的患者,治疗应积极进行,争取根治性治疗和延长生存期。

3. 各种治疗措施的特点:临床医师在制定治疗决策时应充分考虑各种治疗措施的适应征、禁忌征、疗效和影响疗效的因素以及不良反应等。权衡利弊,扬长避短。还须考虑开展治疗所需的设备以及患者的经济承受能力。兼顾必要性、可能性和可行性。

实施治疗方案时应处理好三个关系

实施治疗方案时应处理好以下三个关系: （1) 局部治疗与全身治疗的关系；(2) 疗效与副作用的关系；(3)抗癌治疗与辅助治疗的关系。

1. 局部治疗与全身治疗的关系:局部治疗与全身治疗因病情的不同而有机的组合,方能提高疗效,减轻副作用,首先当推化疗与手术的结合,如小细胞肺癌的术前化疗和术后化疗,不可全部切除的非小细胞肺癌的新辅助化疗, Ⅱ期和Ⅲ期非小细胞肺癌的术后化疗。有脑、骨转移的晚期( Ⅳ期) NSCLC 患者,在全身化疗的前提下,对危及生命的转移灶如脊柱的放疗或孤立性脑转移灶的切除或γ刀局部治疗都能改善患者的生存质量。放疗和化疗的结合也是局部与全身治疗的组合,肿瘤分化程度差或侵犯血管有远处转移倾向者则先全身化疗,如肺癌分化好,以局部侵犯和局部淋巴结转移为主者则先局部放疗。放、化疗无论是序贯疗法、同时疗法还是交替疗法,化疗均有控制转移和增敏的作用,这种局部与全身治疗的有机结合充分利用了各自不同的作用机制来提高治疗效果,在不增加治疗强度的前提下达到最大的治疗效果。

2. 疗效与副作用的关系:为达到满意疗效,就需较大的手术范围、较高的药物剂量或较大的放射强度。但伴随发生的是较多、较严重的副作用。故在执行方案时必须处理疗效与副作用的关系。根据肺癌的解剖特征和患者肺功能情况确定手术切除范围。通过术后翻身拍背、体位引流、控制感染、改善营养等防止呼吸衰竭发生。通过康复措施,恢复呼吸功能。放疗患者尽可能的减轻放射性肺损伤,防止放射性肺炎,如控制照射容积和总剂量,采取分割治疗或多途径照射,避免合并应用某些降低肺放射耐受性的药物等。各种化疗药物均有一定副作用,因此一方面要避免药物加重原来已存在的损害,如癫痫患者慎用可引发神经精神症状药物,心肌损害患者避免用阿霉素等。另一方面应采取措施减轻副作用,如用顺铂时加强水化和利尿。取措施减轻副作用,如用顺铂时加强水化和利尿。

3. 抗癌治疗与辅助治疗的关系:辅助治疗对保证抗癌治疗的开展、提高抗癌治疗的效果、减轻抗癌治疗的副作用都有重要意义。如外周血干细胞移植为大剂量化疗的顺利进行创造条件,放疗增敏剂提高放射治疗的效果,营养支持维持能量、水电解质和维生素的平衡,心理疏导以改善肺癌患者心理障碍和情绪改变等。更为常用的辅助治疗是针对并发症和副作用的治疗,如抗生素、止吐剂、食欲刺激剂、升白细胞药和促红细胞生成素等。

考核治疗效果的三项指标

考核疗效主要根据三项指标进行: (1) 影像学检查; (2) 生存时间; (3) 生活质量。

1. 影像学检查:常根据UICC 标准评估近期疗效,即根据化疗前后可测定肿块大小的变化来判断完全缓解、部分缓解、无缓解和进展。随着病理学缓解概念的引入,疗效的现代概念是(组织学完全缓解，HCR) ,即化疗后手术切除的组织标本中找不到癌细胞。

2. 生存时间:评估患者的远期疗效常用生存时间来表示。生存时间是指从某一起点开始所经历的生存时间,包括完全数据和删失数据两种类型。前者是从某一起点到死亡所经历的时间,后者是从某一起点到删失所经历的时间,对删失点之后的情况并不了解。

3. 生活质量:对于肿瘤治疗的疗效考核从影像学的消退和生存期的延长进而发展到生活质量的提高,这是医学模式转变的结果。生活质量是对健康进行全面评估,是对躯体功能、心理情绪和社会适应性全面考核的结果。因为疾病(包括肺癌) 不仅损害躯体功能,也引起心理障碍和情绪改变,也影响社会适应性和社会角色。肺癌治疗的目的不仅要从影像上消除或缩小肿瘤,而要延长寿命,更需要提高生活质量。