慢性咳嗽病因及诊疗原则

慢性咳嗽是指咳嗽在时间上≥8周，其原因较多，通常可分为两类：一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（E和胃-食管反流性咳嗽（GERC），这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%.其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等。阜阳市第二人民医院呼吸科韩明锋

1 CAV:

   诊断标准：（1）慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。（2）支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率>20%。（3）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

治疗原则：CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6-8周。

2 PNDS　

诊断标准：（1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。（2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感。（3）有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。（4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。5）经针对性治疗后咳嗽缓解。

PNDs涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除引起慢性咳嗽的其他常见原因。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语。

治疗原则：依据导致PNDs的基础疾病而定。

下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂（1）非变应性鼻炎、（2）血管舒缩性鼻炎、（3）全年性鼻炎、（4）普通感冒。

第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至2周内产生疗效。

各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。

鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物，通常为丙酸倍氯米松（每鼻孔50μg/次）或等效剂量的其他吸入糖皮质激素，每天1-2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20mg/次，每天3-4次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。

抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。

对慢性鼻窦炎的治疗，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周；口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。

3 EB

诊断标准：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，PEF日间变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。

治疗原则：EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250-500μg）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10-20mg，持续3-7d。  

4 GERC

诊断标准： （1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70，和（或）SAP≥75%。（3）排除CVA、EB、PNDs等疾病。（4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。（3）排除CVA、EB、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC.

 治疗原则：（1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑或其他类似药物）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物）。（3）促胃动力药：如多潘立酮等。（4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。（5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2-4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。