肺癌的多途径诊断技术

    肺癌治疗的效果，关键在于早期发现，早期诊断。凡年龄40岁以上的吸烟男性，出现下列症状，应警惕有肺癌的可能，进行必要的检查。

    ①刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。阜阳市第二人民医院呼吸科韩明锋

②持续痰中带血而无其他原因可解释者。

③单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变者。

④反复同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。

⑤原因不明的肺脓肿，无毒性症状，无大量脓痰、无异物吸入史，抗炎治疗效果不佳者。

⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）。

⑦X线上的局限性肺气肿，段、叶性肺不张，孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增深、增大者。

⑧原有的肺结核病灶已稳定，而其他部位出现新病灶；或在抗结核药物治疗下，阴影反而增大，或有空洞形成，痰检结核菌阴性者。

⑨不明原因的迁移性、栓塞性下肢静脉炎。　　

（一）X线检查 为发现肺癌的常规方法。约有5％～10％患者可无任何症状，在X线检查时发现，但必须结合其他检查才能确诊。除常规X线胸部透视，正、侧位胸部平片检查外，可作高电压摄片（120～150kV）、局部点片、体层摄片检查。对明确肿块的形态、部位，了解肺门和纵隔淋巴结的肿大情况和支气管阻塞扭曲、变形等皆有帮助。选择性肺血管造影、支气管碘油造影、食管吞钡检查等，有助于估价手术治疗的可能性。电子计算机体层扫描（CT）对发现气管、主动脉周围、脊柱旁沟、肺门附近的早期隐蔽性肺癌、纵隔淋巴结转移和胸膜病变的范围，常能提供可靠依据。常规CT对肺内灶的显影虽有一定作用，但对显示肿块边缘的毛刺、分叶、密度等有时不如分层片清楚。但近年选用高分辨CT（HRCT）层厚1．5～3mm，以及快速螺旋式CT对≤3cm的肺肿块边缘的毛刺、分叶、钙质分布类型，支气管充气征、空泡征和胸膜凹陷征比体层摄片比常规CT片清楚。核磁共振（MRl）不用显影剂即可作冠面、矢面和横断面等三个面显象，故对气管、支气管内病变肺尖部的肿瘤和肿瘤与心血管的关系等显示均十分清楚，缺点是显示肺内病灶不及CT清楚。　

　（二）脱落细胞检查 为一项简单而有效的早期诊断方法，且可提供肿瘤的组织类型。若痰液新鲜，检查细致认真，阳性率可达70％～90％。晚期癌阻塞支气管引起感染，可使细胞溶解坏死，不易辨认，影响检出率。若无痰液，可用高渗盐水（10％）或15％～20％丙二醇超声雾化导痰，或环甲膜穿刺注入生理盐水5～10ml，促使痰液排出。胸液和支气管灌洗液亦可离心沉淀后检查脱落细胞。对临床、X线胸片和支气管镜检查均为阴性，但痰癌细胞阳性的所谓隐性肺癌，应详细检查鼻咽、口腔和食管，以除外鼻咽癌和食管癌；然后进行X线体层摄片、纤维支气管镜检查，甚至CT、磁共振检查，以期及早作出定位诊断。若仍不能确诊，应定期随访，作X线胸片、痰液细胞学和纤支镜检查。　　

（三）纤维支气管镜检查 不仅可观察气管隆突是否增宽、固定，且可窥视4～5级支气管，用特制的细胞刷、刮匙或活检钳摘取或刷取可疑的粘膜组织作病理检查。对周围型肺癌和弥漫性细支气管肺泡癌，可在X线电视透视下经纤支镜作肺活组织检查。阳性率可达80％～90％。临床及X线怀疑肺癌，但活检、刷检或针吸检查均无异常，应密切随访观察。　

　（四）活组织检查手术摘除浅表淋巴结，如锁骨上、前斜角肌或腋下淋巴结作病理检查，可判断有否肿瘤转移及其细胞类型。通过纵隔镜检查明确有无纵隔淋巴结转移，对判断手术切除肿瘤的可能性颇有帮助。　　上海中山医院总结58例周围型肺癌的肺活组织检查结果，54例（93．1％）确诊。若肿瘤紧贴胸壁，则在X线定位下，用特制的细针作经皮穿刺肺活组织检查，阳性率可达70％～80％。靠近肺门大血管旁的肿块，可在CT定位下，直接穿刺，阳性率可达80％。胸腔积液性质不明，疑有胸膜肿瘤或肺癌转移，可在胸腔穿刺时用钝头钩针，钩取小块壁层胸膜，或在胸腔镜直接窥视下活检。上述检查可有出血和气胸等并发症，应宜慎重。凡有严重心、肺功能不全，或疑有出血性疾病和肺血管瘤者，肺活检禁忌。

（五）放射性核素肺扫描亲肿瘤显像放射药物，如67镓（67Ga）-枸橼酸、169镱（169Yb）-枸橼酸、57钻（57CO）-博来霉素、113铟（113In）-博来霉素或99m锝（99mTc）-博来霉素等有亲癌特性，即癌肿组织部位浓聚较多，而在良性病变或正常组织部位浓聚较少，以此来鉴别肺肿瘤的良、恶性，但无特异性（假阳性率高达35．71％），诊断价值有限。

（六）血清学检查 近年来通过放射免疫、组织化学、超微结构和细胞培养的研究，发现部分肺癌患者的血清和切除的肿瘤组织中，含有一种或多种生物活性物质，包括激素、酶、抗原和癌胚蛋白等。如神经特异性烯醇化酶（NSE）作为小细胞癌的血清标志物，其阳性率高达40％～100％，敏感性达70％，发现NSE水平与病情分期，肿瘤负荷密切相关。CEA（癌胚抗原）对肺腺癌阳性率较高（60％～80％），可能反映病情变化。鳞癌相关抗原（SCC-Ag）对鳞癌诊断和鉴别诊断、观察病情变化具有临床意义。上述标志物都缺乏特异性，仅可作为肺癌的辅助检查。　

（七）剖胸探查对高度怀疑的病例，经上述各种方法检查都未能确诊，且有切除条件者，应及时剖胸探查，以免失去手术切除机会。　　

（八）寻找转移灶 支气管癌经淋巴道-血行转移机会多，所以必须仔细作全身检查，以期发现隐匿性的转移灶。