结核性气道狭窄的综合治疗

气道内结核病是指发生在气管、支气管管壁的结核病，以区别于肺结核。以往的文献中许多作者将气道内结核病称之为气管或支气管“内膜结核”，实际上这是一种误解，是对英文endobronchial tuberculosis（EBTB）一词的误译。众所周知，结核病灶是不可能仅仅局限在气道内膜的，它可以侵犯整个管壁各层组织，甚至穿过气道壁侵犯相邻组织或器官，形成瘘管。因此，将此类疾病称作气道内结核或气道结核病更具有科学性和准确性。由于气道结核具有高度传染性，也易引起管腔狭窄，因此，选用正确的治疗方法刻不容缓。作者经过几年的临床实践，探讨出综合治疗措施，供读者借鉴。煤炭总医院呼吸内科王洪武

例1气道内膜结核：慎用金属裸支架治疗

患者男性，27岁，因发热、咳嗽、呼吸困难住某结核病院，胸片发现左全肺不张，气管镜发现左主支气管开口有坏死物堵塞，将其清除后，见管腔近乎闭塞，黏膜活检示气道结核，即先行激光消融治疗，再行气道气囊扩张，后置入镍钛记忆合金支气管裸支架，并给予三联抗结核治疗，后症状渐好转。3月后又出现呼吸困难来我院检查，气管镜示左主支气管支架内有肉芽肿长出，管腔狭窄，左下支气管开口堵塞（图1A）。随即用氩等离子体凝固术（APC）将支架表面的肉芽肿清除（图1 B），并用冷冻处理基底部（图1C）。经2个月内先后四次冷冻处理后，管腔渐增大，肉芽肿增生缓慢（图1D）。

 

 

例3 气道内膜结核的APC及冷冻治疗

患者女性，23岁，因发热、咳嗽、咯血初诊为肺结核，CT发现左下肺后基底段不张（图3A）。气管镜发现主气管下段黏膜糜烂、左主支气管广泛糜烂、管腔弥漫性狭窄，下叶开口堵塞（图3B，C，D）。黏膜活检示气道结核，给予四联抗痨及一般抗生素治疗。主气管下段病灶分别用APC和冷冻处理，2周后冷冻处理的部位病灶消失，而APC处理的部位则遗留瘢痕。左主支气管突出的肉芽肿及狭窄的部位用APC处理，基底部用冷冻治疗，同时黏膜下注射异烟肼100mg，开始1月每周处理1次，1月后左主支气管黏膜变平整，管腔扩大（图3E）。第二个月每2周处理1次，第三个月后每月处理1次，管腔渐扩大，曾有专家建议放置内支架，作者则坚持多次冷冻处理，达到了与内支架同样的疗效，为患者节省了经费，也避免了支架带来的痛苦。因此，对管腔狭窄不太严重的气道结核，可在充分抗痨的基础上，多次用冷冻处理。作者用APC结合冷冻的方法治疗许多类似气道结核患者，取得了很好的效果，有的已治愈，无严重后遗症（图4，5）。

 

 

讨论：

中华医学会对于气道内结核的镜下所见病变进行了分型，按照镜下所观察到的病变发生的过程，可分为以下五种类型（同一患者也可同时具有五种类型）：

（1）炎症浸润型（充血水肿型）；

（2）溃疡型（糜烂坏死型）；

（3）粘膜溃疡或干酪坏死型；

（4）增殖型（结节肉芽肿型）；

（5）狭窄闭塞型（瘢痕型）。

气道结核造成的管腔狭窄，视不同阶段采取的方法不同。对于前两种类型，以全身抗结核治疗结合局部冷冻或黏膜下注射抗结核药为主治疗。对于溃疡坏死和增生阶段的患者，最好采取定期气囊扩张加上支气管腔内冷冻治疗，不要单纯行APC，否则会加速气道狭窄的形成。对于腔内突出的肉芽肿或狭窄闭塞型气道结核，可先采取APC烧灼^[1]，然后对基底部进行冷冻治疗，同时黏膜下注射抗结核药。待病变处于修复期后再决定是否需要置入内支架。置入的支架还是以可回收的覆膜支架为宜，这样可大大减少支架置入后的再狭窄，待病情稳定后利于支架的取出^[2]。一般经过反复激光、微波或APC等热消融结合冷冻处理，可避免内支架的置入。对于管腔狭窄不到原管腔的2/3者，可采取定期气囊扩张，大多数可取得比较好的治疗效果

气管支架置入是治疗气道狭窄的重要手段之一，可迅速解除呼吸困难、改善临床症状。气管支架种类繁多，国内多用镍钛记忆合金支架和“Z”型不锈钢支架。根据有无被膜，又分为裸支架和被膜支架。再狭窄或气管穿孔是影响远期疗效的主要因素。支架置入后作为异物可刺激肉芽组织增生，支架两端增生的肉芽组织可引起管腔狭窄，支架覆盖的内膜肉芽组织增生可从网眼内长出，再次引起管腔狭窄。

现在大多数医院仍置入金属裸支架是不恰当的，再次形成肉芽肿和气道狭窄很难处理，支架不易取出。一旦出现管腔再狭窄不要单纯行激光、微波或APC等热消融，应结合冷冻处理。同时，应定期复查气管镜，及时处理，必要时可在裸支架的基础上再放置可回收被膜支架。

同时，需指出：狭窄区远端支气管必须保持通畅，若远端支气管已闭塞或严重狭窄，则无置入支架的必要。同时需强调，支架置入前一定要经过足够疗程的抗结核治疗或气管镜下注射抗结核药，待结核灶处于稳定期后，再置入支架才不会刺激局部肉芽组织增生^[3]。

作者采取APC+冷冻+局部注射抗结核药的方法，必要时配合被膜支架，疗效满意。放置支架后若气管狭窄消除，应在3~6个月后将支架取出，否则会在支架两端再次形成肉芽肿。

 

参考文献：

1． Iwamoto Y, Miyazawa T, Kurimoto N,et al.Interventional bronchoscopy in the management of airway stenosis due to tracheobronchial tuberculosis.

2. 王洪武，杨仁杰主编。肿瘤微创治疗技术。第1版，北京:北京科技出版社, 2007:636～641

3. 李强主编，呼吸内镜学. 第1版，上海：上海科学技术出版社, 2003:336～342