气道良性狭窄优选联合治疗方法

由瘢痕和肉芽肿引起的良性气道狭窄临床上并非少见。瘢痕狭窄的病因常见有气道狭窄闭塞型结核、气管插管或切开后瘢痕狭窄和气道内肿瘤烧灼术后瘢痕狭窄等，气道内肉芽肿形成常见有内支架置入后形成肉芽肿、气道增殖型结核、异物性肉芽肿、结节病肉芽肿、炎性肉芽肿、烧伤后肉芽肿等。煤炭总医院呼吸内科王洪武

既往主要采取外科手术切除狭窄段气道来进行治疗,但由于这一手术创伤大、技术要求高、术后并发症多等原因而难在临床广泛开展。近年来，随着内镜技术的发展，气管镜下介入治疗是良性气道狭窄最有效的方法之一，如内支架置入或氩等离子体凝固（APC）等。采用支气管镜及两种以上介入治疗技术（包括激光、高频电刀、氩气刀、冷冻、球囊扩张、支架置入等）等，绝大多数患者可获得治愈。作者近年来采用APC与冷冻相结合的方法治疗34例良性气道狭窄44个病灶，首次治疗12例次患者采用全麻下插入硬镜结合软镜进行操作，32例次患者采用局麻下插入软镜进行操作。

结果：瘢痕组和肉芽肿组治疗前气道狭窄均接近2/3，气短明显。氩气刀结合冷冻治疗后，两组狭窄程度均显著减轻，气短症状缓解，表明APC结合冷冻对气道内瘢痕和肉芽肿均有明显疗效，处理效果相似。综合治疗效果，半年内治愈率81.8%。

氩气刀（APC）是一种新型的高频电刀，通过电离的氩气将高频电流输送到靶组织，避免了电极与组织的直接接触，是一种非接触式的高频电凝技术。APC具有快速消融气道内瘢痕和肉芽组织的作用，首次消融范围可达70%左右，患者的生活质量明显改善，特别是对气管病变患者的改善尤为显著，使许多濒临窒息的患者畅通了气道。

瘢痕狭窄时早期宜用氩气刀扩大管腔，并用冷冻预防狭窄复发，然后继续用冷冻处理再生之肉芽肿。一般3个月内瘢痕形成较活跃，如处理不及时，2周内仍会狭窄。若此后坚持用冷冻处理3个月，61.5%可达治愈效果。若1月内置入内支架（无论是被膜支架还是金属裸支架），均可能在置入支架后的2天～30天在被膜支架的两端或从裸支架的网眼内形成肉芽肿。一旦形成肉芽肿，不要单纯行激光、微波或APC等热消融，应结合冷冻治疗，并及时将支架取出，同时结合氩气刀和冷冻处理残留肉芽肿，切不可摞置支架。

气道内肉芽肿的处理：肉芽肿有明确诱因者，将诱因剔除后，部分患者肉芽肿形成即停止。内支架置入后形成的肉芽肿，一定要及时将内支架取出。冷冻对治疗后期控制瘢痕和肉芽肿形成有明显抑制作用。对异物性肉芽肿将异物摘除后，APC联合冷冻处理肉芽组织，后续再治疗两次肉芽即消失，1月后管壁塑形正常。

对气道增殖型结核，APC联合冷冻及黏膜下抗结核药物注射，3～6个月后病情稳定。本组良性气道狭窄病因中以气道结核居首位（占52.9%），究其原因可能与我国肺结核的发病率高及疾病早期未能及时诊断从而延误治疗有关,应引起临床医师的高度重视。气道结核性肉芽肿造成的气道狭窄，严重时先行APC或冷冻治疗，扩大管腔，必要时行球囊气道扩张。球囊扩张也是治疗气道狭窄良好的方法，但术后仍易复发，需每1～2月再扩张1次，给患者造成很大痛苦。本组有5例仅行球囊扩张然后给予冷冻，再连续冷冻处理3次后病情稳定。现在大多数医院仍采取单独置入支架或球囊扩张治疗是不恰当的，特别是金属裸支架，再次形成肉芽肿和气道狭窄很难处理，支架不易取出。需强调指出：狭窄区远端支气管必须保持通畅，若远端支气管已闭塞，则无介入治疗的必要。本组两例完全肺不张，APC联合冷冻未能畅通。同时，腔内介入治疗一定要结合足够疗程的抗结核治疗或气管镜下注射抗结核药，一般情况下不要置入支架，否则会刺激局部肉芽组织增生。

硬镜能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬镜亦称“通气支气管镜”。硬镜的现代价值在于作为介入通道允许软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围，可在直视下进行支架释放、激光消融、氩等离子体凝固术（APC）、取异物和冷冻等操作,是现代介入肺病学的主要工具。本组12例患者是在硬镜下操作，主要用于主气管严重狭窄的患者，结合软镜，能更加快捷地畅通气道，保证患者安全。

临床上，良性气道狭窄远少于恶性气道狭窄，目前，国内外尚无规范化的治疗方案，有的单位治疗手段单一，只能选用热消融（激光或微波、APC），或放置气道内支架，术后均极易复发，使良性病变成为“顽症”或造成严重不良后果。经过近几年的临床实践，作者对良性气道狭窄的治疗体会是：

1．  无论是瘢痕性气道狭窄还是肉芽肿性气道狭窄，APC联合冷冻均能明显减轻梗阻症状，改善患者生存质量；但单一治疗术后均易复发；

2．  对轻度瘢痕性气道狭窄，以冷冻治疗为宜，必要时可先用球囊导管扩张，然后再结合冷冻。单用球囊扩张后仍易复发。不要急于应用APC或支架，特别是禁止应用金属裸支架。必要时应放置可回收被膜支架，3～6月后取出。一旦支架放置后形成肉芽肿，应及时将支架取出，且不可摞置支架；

3．  对严重瘢痕性气道狭窄，宜首选APC联合冷冻，此后，应以冷冻治疗为主，开始可每周一次，逐渐延长治疗间隔时间，连续治疗3～6月；

4．  对支架或异物形成的肉芽肿，应先将支架或异物取出，然后用APC将肉芽肿祛除，同时结合冷冻处理残留部位，此后，以冷冻治疗为主，直至病情发展；

5．  对结核或炎性肉芽肿，可先用APC将肉芽肿祛除，然后再结合冷冻和局部抗结核药物（结核性肉芽肿）注射，一般不宜放置支架。