氩等离子体凝固与冷冻联合治疗气道良性狭窄

摘要：

目的：探讨气管镜下氩等离子体凝固(argon plasma coagulation，APC)联合冷冻对气道内良性狭窄的可行性及治疗效果。

方法：回顾性分析采用APC联合冷冻的34例气道良性狭窄患者44例次病变，其中气道内瘢痕狭窄16例，其中结核引起者8例,气管插管或切开后瘢痕狭窄5例，气道内肿瘤APC术后瘢痕狭窄3例，气道内肉芽肿形成28例（包括内支架置入后肉芽肿形成15例，气道结核增殖型8例，异物性肉芽肿2例，结节病肉芽肿、炎性肉芽肿、烧伤后肉芽肿各1例）。男16例，女18例，平均年龄40.9±5.8岁。煤炭总医院呼吸内科王洪武

分组：①瘢痕组(16例次)：在电子支气管镜引导下，先施行APC将瘢痕清除，再结合冷冻处理残留部位,2～7天后将坏死物质清除，必要时重复上述治疗措施，直至病情进展或稳定。②肉芽肿组(28例次)：在电子支气管镜引导下，先施行APC将肉芽肿清除，再结合冷冻处理残留部位,2天～7天后将坏死物质清除，必要时重复上述治疗措施。开始每周1～2次，连用4周。5周后可视病情2～4周1次，半年后行气管镜检查，评估治疗效果。

结果：瘢痕组和肉芽肿组治疗前气道内狭窄程度和气促指数相似(瘢痕组稍重于肉芽肿组,但无统计学意义),两组APC首消融范围亦相似。治疗后两组的狭窄程度和气促指数亦类似,表明APC结合冷冻对气道内瘢痕和肉芽肿的处理效果相似。APC可一次性大部分清除气道狭窄和肉芽组织,快速缓解气道梗阻症状。治疗后两组狭窄程度和气促指数较术前均有明显改善，表明APC对良性狭窄的治疗效果立竿见影。

结论：APC能快速消除增生组织,同时配合冷冻治疗,能明显延缓复发时间，后期单用冷冻治疗，可达治愈效果。治疗过程中慎用金属支架。掌握正确的治疗方法是气道内良性病变治愈的重要保证。

关键词: 氩等离子体凝固(APC)  冷冻  气道狭窄

 

良性气道狭窄常见病因有瘢痕和肉芽肿等^[1]。既往主要采取外科手术切除狭窄段气道来进行治疗,但由于这一手术创伤大、技术要求高、术后并发症多等原因而难在临床广泛开展。近年来，随着内镜技术的发展，内支架置入或氩等离子体凝固（APC）等在气道狭窄中广泛应用，但复发率较高。作者采用APC与冷冻相结合的方法，取得非常理想的效果，值得临床借鉴。

一、患者资料

回顾性分析2006年6月至2008年5月住我院的34例良性气道狭窄患者，均采用APC联合冷冻治疗，男16例，女18例，平均年龄40.9±5.8岁。治疗病变44例次，其中瘢痕狭窄16例（包括气道结核狭窄闭塞型8例，气管插管或切开后瘢痕狭窄5例，气道内肿瘤APC术后瘢痕狭窄3例），气道内肉芽肿形成28例（包括内支架置入后肉芽肿15例，气道结核增殖型8例，异物性肉芽肿2例，结节病肉芽肿、炎性肉芽肿、烧伤后肉芽肿各1例）。发生于主气管病变16例，左侧支气管17例（其中13例为气道内结核），右侧支气管11例。其中6例患者气道内治疗的不同阶段相继出现瘢痕性狭窄和肉芽肿性病变。

二、治疗方法

首次治疗12例患者采用全麻下插入硬镜结合软镜进行操作，32例患者采用局麻下插入软镜进行操作。所用硬镜为德国产STORZ  型，软镜为日本PENTAX EMB-3500型电子支气管镜。氩气刀为德国CESEL 3000型，冷冻仪为德国ERBE CO₂冷冻仪和北京库兰320 型CO₂冷冻仪。

1、    硬镜：术前由麻醉师进行评估。患者平卧于手术床上，充分氧合好后给予全身静脉麻醉。经口插入硬镜，通过硬镜的侧孔连接麻醉机或高频喷射通气，维持足够的氧饱和度。同时，在不停呼吸机的情况下通过硬镜后孔插入软镜进行各种操作。本组3例患者病变距声门2cm以内，则在全麻下插入喉罩连接呼吸机进行操作。

2、    电子支气管镜：同常规支气管镜检查，局部麻醉。

3、    APC：将APC探针通过气管镜活检孔伸出气管镜插入端，在距病灶0.5cm以内时开始烧灼。 APC输出功率为30～50 W,氩气流量为0.8～1.6 L/min。烧灼过程中需停止吸氧，并不断用活检钳或冷冻取出凝固的组织。术中用心电监护仪严密监护心电、血压、氧饱和度和呼吸的变化。术后48~72 h还需再次行气管镜检查，以取出坏死组织，必要时烧灼残存的组织。

4、CO₂冷冻：冷冻一般在APC后立即进行或再次气管镜操作时单独进行。将冷冻探针通过气管镜活检孔伸出气管镜插入端，冰冻探头的金属头部放在病变表面开始制冷，使其能在周围产生最大体积的冰球，一般30秒内在探头头部出现冰球，进行1～3次的冷冻-复温周期，每次持续约1～2分钟，如病灶较大，可设定几个冷冻点，在每一点反复冻融1～3次。组织可冷冻达-30℃～-40℃。

三、结果

               表1 APC治疗前后两组狭窄程度和气促指数的变化

 

                治疗前             APC首次                治疗后

    n     狭窄程度（%）气促指数   消融范围（%）  狭窄程度（%） 气促指数

 

瘢痕组 16    71.3±4.9    3.4±0.2   67.0±4.5      23.9±3.8    1.3±0.1

 

肉芽肿 28    66.7±4.6    2.9±0.2   75.4±3.0      15.2±3.1    1.0±0.2

 

治疗前后两组比较

t(瘢痕组) 7.644        9.391

p        <0.001        <0.001

t(肉芽肿) 9.284        6.715

p        <0.001        <0.001

 

从上表可见，瘢痕组和肉芽肿组治疗前气道内狭窄程度和气促指数相似(瘢痕组稍重于肉芽肿组,但无统计学意义),两组APC首次消融范围亦相似。治疗后两组的狭窄程度和气促指数亦类似,表明APC结合冷冻对气道内瘢痕和肉芽肿的处理效果相似。治疗后两组狭窄程度和气促指数较术前均有明显改善，表明APC对良性狭窄的治疗效果立竿见影（图1，2）。

 

APC处理次数：瘢痕组6.5±1.4，肉芽肿组4.8±0.9（t=1.02，p>0.05）。15例瘢痕狭窄中10例经APC联合冷冻3～5次后（14.2±2.3天）仍狭窄，遂置入内支架（Z型被膜支架6例，金属裸支架4例），结果均在置入支架后的2天～30天在被膜支架的两端或从裸支架的网眼内形成肉芽肿，9例内支架取出后，6例经APC联合冷冻处理，肉芽消失，但又出现瘢痕狭窄，其中3例仅行冷冻处理（2例联合球囊扩张），3～6周后稳定,1例给予外放疗后稳定,2例仍难以控制,重新置入内支架后又形成肉芽肿，其中1例手术将狭窄段气管切除后3个月又复发（瘢痕狭窄），仅给予冷冻处理3周后稳定。9例中另3例APC联合冷冻处理后1～3个月内稳定。10例中1例支架置入3个月后上皮化并很快闭塞,未能再通。

另5例未放置支架的瘢痕狭窄中2例闭塞型气道结核因远段肺不张未能开通。气管插管后瘢痕性狭窄和肿瘤APC治疗后瘢痕狭窄各1例，均经APC联合冷冻后3个月稳定， 1例气管腺样囊性癌术后瘢痕狭窄，经两次手术和20次APC联合冷冻处理及局部药物注射，狭窄仍不能控制，最终因APC治疗过程中气管内大血管破裂出血死亡。

28例气道内肉芽肿形成：内支架置入后肉芽肿15例（包括前述瘢痕狭窄置入的10例内支架），其中1例气道烧伤后主气管置入1枚金属裸支架，3月后从支架网眼内肉芽形成，反复APC及冷冻处理2月后稳定，此患者还置入Y型被膜内支架，2周后在支架两端形成肉芽肿，经反复APC结合冷冻处理，3月后渐趋稳定。1例气管软化置入2枚金属裸支架致气道严重肉芽肿形成，将肉芽用APC、冷冻消融并将支架取出后，再结合冷冻，肉芽形成渐减轻。1例气管切开后气管软化置入被膜支架，4月后支架两端形成肉芽肿，将支架取出，并将肉芽给予APC和冷冻处理后，2个月病情稳定。1例化学损伤致气道狭窄置入被膜支架1年后将支架取出，支架两端的肉芽用APC结合冷冻处理2次后，病情即稳定。

8例气道增殖型结核，均给予APC联合冷冻及黏膜下抗结核药物注射，3～6个月后病情稳定。

2例异物性肉芽肿，将异物摘除后，APC联合冷冻处理肉芽组织，两次后肉芽即消失，1月后管壁塑形正常。1例结节病肉芽肿及1例炎性肉芽肿经1次APC及冷冻处理后未再复发。

综合治疗效果，治愈率81.8%（36/44）。

四、讨论

对于良性气道狭窄，采用支气管镜及两种以上介入治疗技术（包括激光、高频电刀、氩气刀、冷冻、球囊扩张、支架置入等）等，绝大多数患者可获得治愈^[2]。冷冻治疗对气道良性病变有很好的治疗效果^[3]，但对严重气道狭窄，冷冻则被列为禁忌^[4]。

APC是一种新型的高频电刀，通过电离的氩气将高频电流输送到靶组织，避免了电极与组织的直接接触，是一种非接触式的高频电凝技术。APC最早于1991年由Grund引入消化内镜治疗，积累了很多经验^[5]。1994年在德国APC技术被引入了气管内镜的治疗，近年来我国也引进了该技术，由于其操作的简单性、疗效的稳定性和使用的安全性，在临床得到广泛应用。APC具有快速消融气道内瘢痕和肉芽组织的作用，首次消融范围可达70%左右，患者的生活质量明显改善，特别是对气管病变患者的改善尤为显著，使许多濒临窒息的患者畅通了气道。但是，APC术后复发时间最短3～5天，长则1月，气道又可狭窄，本组无1例单用APC而达治愈效果。作者早期曾单用APC治疗10余例良性气道狭窄，但术后均极易复发，而不得不联合应用冷冻治疗。本组10例气道内瘢痕狭窄，开始APC联合冷冻，需每周做一次，否则会很快狭窄，后期单用冷冻80%治愈。其中曾有10例置入支架，无一例外均发生肉芽肿，将支架取出后，肉芽肿渐得到控制，但2例发生不可控制的瘢痕性狭窄。

本组良性气道狭窄病因中以气道结核居首位（占52.9%），究其原因可能与我国肺结核的发病率高及疾病早期未能及时诊断从而延误治疗有关^[2],应引起临床医师的高度重视。气道结核性肉芽肿造成的气道狭窄，严重时先行APC或冷冻治疗，扩大管腔，必要时行球囊气道扩张。球囊扩张也是治疗气道狭窄良好的方法，但术后仍易复发，需每1～2月再扩张1次，给患者造成很大痛苦。本组有5例仅行球囊扩张然后给予冷冻，再连续冷冻处理3次后病情稳定。现在大多数医院仍采取单独置入支架或球囊扩张治疗是不恰当的，特别是金属裸支架，再次形成肉芽肿和气道狭窄很难处理，支架不易取出。一旦出现肉芽肿不要单纯行激光、微波或APC等热消融，应结合冷冻治疗，同时应想法设法将金属支架取出，再给予冷冻处理。本组曾有2例尝试放置被膜金属支架，最短2天内即形成肉芽肿，不得不取出支架。需强调指出：狭窄区远端支气管必须保持通畅，若远端支气管已闭塞，则无介入治疗的必要。本组两例完全肺不张，APC联合冷冻未能畅通。同时，腔内介入治疗一定要结合足够疗程的抗结核治疗或气管镜下注射抗结核药，一般情况下不要置入支架，否则会刺激局部肉芽组织增生。

肉芽肿有明确诱因者，将诱因剔除后，部分患者肉芽肿形成即停止。冷冻对治疗后期控制瘢痕和肉芽肿形成有明显抑制作用。本组两例异物性肉芽肿将异物摘除后，APC联合冷冻处理肉芽组织，后续再治疗两次肉芽即消失，1月后管壁塑形正常。15例内支架置入后形成的肉芽肿，10例内支架取出后，肉芽肿得到有效控制。

硬镜能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬镜亦称“通气支气管镜”。硬镜的现代价值在于作为介入通道允许软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围，可在直视下进行支架释放、激光消融、氩等离子体凝固术（APC）、取异物和冷冻等操作,是现代介入肺病学的主要工具^[6]。本组12例患者是在硬镜下操作，主要用于主气管严重狭窄的患者，结合软镜，能更加快捷地畅通气道，保证患者安全。

临床上，良性气道狭窄远少于恶性气道狭窄，目前，国内外尚无规范化的治疗方案，有的单位治疗手段单一，只能选用热消融（激光或微波、APC），或放置气道内支架，术后均极易复发，使良性病变成为“顽症”或造成严重不良后果。经过近几年的临床实践，作者对良性气道狭窄的治疗体会是：

1．  无论是瘢痕性气道狭窄还是肉芽肿性气道狭窄，APC联合冷冻均能明显减轻梗阻症状，改善患者生存质量；

2．  对轻度瘢痕性气道狭窄，以冷冻治疗为宜，必要时可先用球囊导管扩张，然后再结合冷冻。单用球囊扩张后仍易复发。不要急于应用APC或支架，特别是禁止应用金属裸支架。必要时应放置可回收被膜支架，3～6后取出。一旦放置支架后形成肉芽肿，应及时将支架取出，且不可摞置支架；

3．  对严重瘢痕性气道狭窄，宜首选APC联合冷冻，单用APC术后极易复发，而单用冷冻会加重狭窄程度，应列为禁忌。此后，以冷冻治疗为宜，开始可每周一次，逐渐延长间隔时间，连续治疗3～6月；

4．  对支架或异物形成的肉芽肿，应先将支架或异物取出，然后用APC将肉芽肿祛除，同时结合冷冻处理残留部位，此后，以冷冻治疗为主，直至病情发展；

5．  对结核或炎性肉芽肿，可先用APC将肉芽肿祛除，然后再结合冷冻和局部抗结核药物（结核性肉芽肿）注射，一般不宜放置支架。

参考文献

1．  王洪武主编。电子支气管镜的临床应用。中国医药科技出版社。第1版，2008

2．李亚强,李强,白冲. 良性中央气道狭窄 386例病因分析及腔内介入治疗的疗效评价.中华结核和呼吸杂志, 2008；31（5）：364-368

3．杨红忠，胡成平，杨华平，等。支气管镜介入冷冻治疗支气管结核。中国防痨杂志，2005；27（4）：227-229

4．王洪武。支气管镜引导下的CO₂腔内冷冻治疗。中国组织工程研究与临床康复，2008；5．Grund KE, Storek D, Farin G.  Endoscopic argon plasma coagulation (APC) first clinical experiences in flexible endoscopy. Endosc Surg Allied Technol ,1994;2:42-46

6．李强主编。呼吸内镜学。上海科学技术出版社。第1版，2003：372～379